自发性孤立性肠系膜动脉夹层的治疗

自发性孤立性肠系膜动脉夹层的治疗

自发性孤立性肠系膜上动脉(SMA)和腹腔动脉(CA)夹层被称为孤立性肠系膜动脉夹层(isolated mesenteric artery dissections, IMAD)。随着全天候高质量ct血管成像(CTA)检查的普及，IMAD越来越受到重视。

为了正确诊断，成像必须进行静脉注射造影剂和动脉期图像采集。大多数患者在急诊科因急性腹痛被诊断。CTA图像分辨率的提高也使部分无症状IMAD患者的诊断成为可能。由于诊断较罕见，缺乏高级别证据，最佳的治疗和随访策略仍不确定。

先说结论：

保守治疗是IMAD患者的主要治疗选择。腹腔动脉夹层几乎没有置入支架的指征。在有症状的SMA夹层中，发生严重的肠缺血和腹膜炎是血管内或开放血管手术的唯一绝对指征。没有证据支持IMAD患者使用抗血栓治疗，除非他们接受了支架置入术。

相关背景信息与资料：

大多数病例系列来自东亚国家。原因可能是多方面的。在经济合作与发展组织(OECD)成员国中，日本拥有最多的CT扫描仪。韩国允许将CT检查作为普通体检的一部分。中国人口基数大，孤立性SMA夹层的报道多来自人口密度高、CT检查可及性好的发达地区。然而，据报道，CT证实有症状的韩国IMAD患者因腹痛被急诊科收入院的发生率为0.96%，显著高于高加索人群的0.03%。

有症状病例与无症状病例之间的关系对病例系列研究的检索方法有很大影响。基于影像信息系统的CTA收集的系列病例，而非基于国际疾病分类编码的院内临床诊断，将有更大比例的无症状病例，这可能会被选择排除出研究队列或不排除。

血管内治疗已经发展起来，并且有许多已发表的关于技术方法和结局的报告，通常排除了保守治疗的患者。这可能导致干预病例报告较高的发表偏倚。

男性是IMAD的危险因素。研究结果还提示，高血压和吸烟是危险因素，这一观点得到了一项精心设计的病例对照研究的支持，该研究将有症状的SMA夹层和对照按照临床表现、年龄、性别和体重指数进行匹配。此外，SMA和远端主动脉之间的成角增加(> 70°)，发现与症状性SMA夹层相关。在另一项病例对照研究中，大主动脉肠系膜动脉角被认为是SMA夹层的重要病因，该研究也发现韩国人的主动脉肠系膜动脉角比高加索人更大。

糖尿病的低发病率尚不清楚。为了更好地理解这些数据，对主动脉夹层研究数据的解读可能是有用的，主动脉夹层是一种具有相似患者特征和主动脉大弯侧夹层初始入路位置的疾病。在瑞典一项全国性的病例对照研究中，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，主动脉夹层的长期风险降低。这一发现背后的原因是推测性的，但可能提示动脉壁组织中的糖化交联可能对动脉夹层产生保护作用。

急诊CTA对IMAD的诊断和有肠切除风险的继发性肠缺血病变的评估具有重要作用。当临床有手术指征时，CTA重建的夹层图像可用于指导肠道血运重建、血管内或开放血管手术的方式。小肠血运重建最好在肠切除前在复合手术室进行。然而，绝大多数患者是保守治疗，不需要血管内或开放手术。

事实上，IMAD患者似乎很少有干预的指征。一个适应证是肠梗死导致腹膜炎，而肠梗死发生的比例非常小。肠管切除率很低，仅为1.0%，且仅在肠系膜上动脉夹层中有必要进行肠管切除，而在腹腔动脉夹层中无肠管切除病例。肠切除与IMAD患者的死亡相关。在CA夹层中记录最多的终末器官梗死是脾梗死，这是一种应保守治疗的情况。

SMA和CA夹层破裂的假性动脉瘤发生率较低。这种明显危及生命的情况在报告的病例中从未伴有休克。在近年一综述中，17例记录的病例中，4例破裂的CA夹层患者甚至未经手术而接受了保守治疗。

因此，基于CTA的IMAD并发症，但没有出血的临床体征，可能在严格警惕下保守治疗。相反，由于该综述中的97项研究均未报告尸检诊断的患者，因此不能排除因腹腔内出血导致的院前死亡。

采用血管内治疗可能会造成伤害。在一份报告中，很大比例的患者出现了血管内技术失败，包括真腔插管失败、支架血栓形成和支架移位到假腔。最重要的是，发生了1例支架相关的肠道灌注减少，导致肠坏死和死亡。所有5例接受血管内治疗失败且未在SMA置入支架的患者在随后的保守治疗后均获得了良好结局，这提示最初并无血管内治疗的适应证。

常说的支架置入适应证，如大夹层动脉瘤和/或症状在短时间内持续或加重，仍然是推测性的，并没有现有的证据支持。对于大型夹层动脉瘤的CTA特征应该引起重视，由于血管外科医生因担心血管内支架移植术的计划会覆盖SMA的许多重要动脉分支，而延误治疗可能导致这类患者出现危及生命的肠缺血。

保守治疗的方式一般包括降压治疗、镇痛药物和初始肠道休息。然而，这些患者是否需要抗血栓治疗以及抗血栓治疗的类型一直存在争议。有综述发现大多数患者(74%)未接受任何特异性抗血栓或抗凝治疗。

由于IMAD不是动脉粥样硬化性疾病，因此没有证据表明抗血栓治疗有益。最近的一项荟萃分析不建议对有症状或无症状的SMA夹层使用其他抗血栓药，除非有进一步证据显示有任何益处。

与保守治疗相比，血管内支架治疗固有地与夹层完全重塑的比例增加相关。然而，支架置入术后患者可能终生需要抗血小板药物来预防支架内血栓形成，部分患者不可避免地会发生支架内再狭窄。

相反，不使用任何抗血栓药物的IMAD保守治疗是一个相当好的选择，在一综述中，在中位22个月的CTA随访时间后，保守治疗后IMAD完全重塑的机会为43%。

此外，很少进行晚期干预，上述综述中在总共4,239例患者中，只有21例记录了晚期干预。然而，长期随访通常没有报道，可能会发生晚期动脉瘤变性伴或不伴肠系膜动脉闭塞。相反，IMAD的形态学改变主要发生在发病后1年内，由于累积辐射和碘造影剂的有害暴露，此后的连续CT随访似乎不适合这些中年人。

如果考虑对特定患者进行影像学随访，彩色多普勒超声联合超声造影可能是可行的首选监测方案。然而，对于无症状的IMAD患者，是否需要进行影像学随访尚不确定。

因此，目前有许多关于IMAD的病例系列，重点关注危险因素、诊断、治疗和预后。虽然有一些回顾性病例对照研究，但仍有待更多具有高质量数据的前瞻性研究和随机试验。