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【脊柱疾病患者】需要树立的“微创手术观”

2020年01月17日 8529人阅读 返回文章列表

【脊柱疾病患者】需要树立的“微创手术观”

复旦大学附属华山医院骨科

复旦大学脊柱外科中心  

王洪立   

一、正确认识“微创手术”的概念内涵

【手术微创化】是外科临床领域的技术主旋律和必然发展趋势。自1984年Wickham提出微创手术概念以来,各种微创技术得到了逐步发展。微创手术泛指为实现同一手术目的,比传统开放手术具有更小侵入性损伤的任何外科操作技术,其涵盖概念要比“内镜手术”、“小切口手术”和“显微手术”(microsurgery)更为广泛。微创手术具体指:在一定医疗条件下避免大切口,采用微小切口或穿刺通道,运用特殊的器械和装置,在影像仪器监视下或导航技术引导下,从正常的解剖结构到达病变组织,使用各种微型的手动或电动器械,在可视条件下完成整个手术过程,以达到比传统或标准的开放手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快的目的。由此可见,微创不仅仅是一种技术,更是一种理念、一种手段、一种目的

 

二、脊柱微创手术的发展历程与类型

得益于微创理念与配套器械的不断更新、提高,自上世纪90年代,国内外学者对腰椎间盘突出症等脊柱常见疾患尝试了射频消融、臭氧注射、椎间盘镜手术等多种微创手术干预,但囿于当时的技术条件,总体而言上述尝试的临床疗效并不是十分理想。自2000年至今,经过不断探索、不断尝试,脊柱微创手术取得了长足发展,逐渐形成了一批临床开展成熟、疗效较为满意的脊柱微创手术技术。具体包括:脊柱内镜下单纯髓核摘除术、通道辅助下单纯椎管减压术、通道辅助下腰椎后路/侧前方椎体间融合术、经皮椎体成形/强化术、经皮椎弓根螺钉内固定术等一系列神经减压、固定融合,甚至是畸形矫正等微创技术,先后应用于腰椎、颈椎、胸椎等脊柱不同部位;覆盖退变性、外伤性、感染性、先天性等脊柱疾患。在各种媒介的宣传下,当前在某种程度上呈现出“微创技术可以治疗一切脊柱疾患”的“幻觉”。需要指出的是,现有的各种脊柱微创技术远非“完美无缺”,仍存在着一定的问题与不足,对临床应用病例的选择尚存在着一定的限制条件。

 

三、脊柱微创手术的基本原则

脊柱微创手术(minimally invasive spine surgery,MISS)是将传统脊柱手术与微创技术结合,在保证脊柱手术效果的前提下,尽可能减少手术对周围组织创伤和生理功能的干扰,以达到更小的手术切口、更少的组织损伤、更轻的全身反应、更快的康复周期和更好的心理效应的一种技术。鉴于脊柱外科临床诊疗疾病特点及治疗要求,脊柱外科术中操作“目标”依次为:脊髓、神经根等神经组织,脊柱固有的骨性结构,脊柱周围的肌肉筋膜以及手术局部的皮肤。由此可以将脊柱微创手术的基本原则归纳为:对脊髓、神经根等神经组织进行安全、有效的减压基础上,尽量减少对脊柱固有骨性及韧带结构的破坏,降低对手术区域肌肉及筋膜组织的损伤,努力减小皮肤切口的长度。换言之,由最早的全椎板切除减压到单侧椎板开窗减压,有效减少了腰椎骨性及韧带结构的破坏,体现了腰椎间盘突出症治疗发展史上的一种微创,Wiltse肌间隙入路的采用降低了骶棘肌损伤程度是一种微创,颈椎前路纵切口到横切口的转变,有效的减小了皮肤切口也是一种微创。但需要强调的是,“微创”的精髓是以更小的手术创伤达到与传统开放手术等同或更佳的疗效。如果仅仅是在形式上采用了先进的内窥镜、经皮穿刺技术或其他高新技术获得了外观上的“小切口”, 而对脊髓、神经根等重要组织缺乏行之有效的减压或者因减压不充分、手术操作不当导致所获得的疗效并不优于传统开放手术, 那么所谓的“微创”将变得毫无意义。

 

四、微创 vs 开放的临床建议

基于以上分析, 对于某一脊柱疾病患者,手术究竟是选择微创,还是开放,我们可以形成以下几点认识:

  1. 任何一项脊柱手术,无论是开放,还是微创;无论是外科医生,还是患者,手术安全性(尤其是重要神经结构的安全)都是需要最优先考虑的因素。换言之,如果一项所谓的“微创”手术,可以缩短切口长度、减少肌肉损伤,但显著增加了重要神经结构的损伤风险,这样的手术并不是真正意义上的微创;追求这样的“微创”手术,无异于“舍本逐末”。

  2. 当前脊柱微创手术技术的发展仍存在一定的不均衡性,而且较多的脊柱微创新技术临床开展远未足够成熟,所以不同地区、不同单位,甚至是同一单位的不同医生之间对脊柱微创的理解程度、技术掌握程度以及潜在的临床利弊权衡,故同一患者就诊于不同单位或不同医生,可能会得到不同的手术选择建议,这种情况并非“非黑即白”的简单逻辑判断,两位医生的建议可能都具有较好的合理性,只是考虑/权衡的角度有所不同而已。

  3. 目前并不是所有的脊柱疾病都可以采用微创手术治疗。

  4. 同样罹患腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的不同患者,由于具体病理因素的差异,并不是所有患者均可以通过同一种微创手术进行治疗。

  5. 对于临床开展时间较短的“微创新技术”,由于尚缺乏足够的数据对其真实疗效做出合理判断,需慎重考虑、谨慎选择

 

参考资料:姜建元. 发展脊柱微创技术应重视解剖学的研究[J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(10):1017-1019.


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