视网膜静脉周围炎的病因与治疗

视网膜静脉周围炎首次于1880年由Eales发现。他发现健康男性视网膜静脉异常并反复玻璃体出血，故称Eales病。其他作者观察到病变可累及邻近的小动脉，故又称视网膜血管炎。本病发病年龄一般在40岁以下，平均年龄约为26.9岁，故以往又称青年复发性玻璃体出血。好发于男性，多双眼先后发病，也可同时发病。常突然玻璃体出血而被发现。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

病因

病因不明确。⑴以往认为与结核感染有关，可能为结核蛋白的免疫反应；⑵也可能是对不同抗体的非特异反应；⑶可能与眼部周围病灶有关：如中耳炎、牙周脓肿、鼻窦炎等。

诊断要点

⑴突然发病，开始视力轻度模糊或有飞蚊症状，数日后可无痛性视力骤降；⑵视力可仅见光感或手动，查眼底因玻璃体积血可无红光反射，或仅微弱红光；⑶初发时玻璃体积血可能很快吸收，视力恢复。⑷扩瞳查眼底：视网膜周边部受累的视网膜小静脉扩张、迂曲，血管边有白鞘，邻近的网膜上见火焰状或不规则形出血、渗出。⑸FFA：受累有视网膜小静脉血管壁染色，荧光渗出漏，毛细血管扩张，可见微血管瘤，周边可见毛细血管无灌注区，严重者可见新生血管。

治疗

⑴查找病因，对因治疗。结核患者或有结核病史者，给予抗结核，疗程需维持一年以上，或结核菌素脱敏治疗。其他部位如耳、牙、鼻窦等有病灶者应当积极治疗，去除病灶。

⑵糖皮质激素类固醇类药物：早期应用，可控制和减轻视网膜静脉的炎症。泼尼松40mg上午8点一次顿服，一般10日后逐渐减量，15日为一疗程。不宜长期用，否则使病情迁延难愈。

⑶减低血管脆性　口服维生素C、芦丁等。

⑷有无灌注区应早期行光凝术，减少产生新生血管和防止复发出血。

⑸玻璃体手术　若玻璃体积血治疗6个月仍不吸收，或有牵拉性视网膜脱离，则行玻璃体切割术，清除玻璃体积血，行视网膜复位术，以及病变区光凝术。

中医治疗

中医对本病的认识：认为早期症状轻，出血量少，眼前有黑影如云雾状物飘动者属“云雾移睛”，如突然出血过多，玻璃体内积血，视力骤降，视物不见，则属“暴盲”范畴。根据临床表现进行辨证论治：

⑴血热妄行证：视力骤降，眼前黑影，视网膜周边部受累的视网膜小静脉扩张、迂曲，血管边有白鞘，邻近的网膜上见火焰状或不规则形出血、渗出。或玻璃体积血，眼底窥不见。伴口苦咽干，心烦易怒，舌红苔薄黄，脉数。治法：清热泻火，凉血止血。方药：地黄凉血汤（自拟方）：生地黄10g 白茅根15g旱莲草15g玄参10g丹皮10g赤芍10g 麦冬10g炒大黄10g栀子10g黄连3g甘草3g。

⑵肝郁血瘀证：视力逐渐下降或骤降，视网膜静脉有白鞘形成，血管扩张、充盈、迂曲、血管病变附近有出血、渗出。伴胸胁胀痛，性情急躁，口苦咽干，舌尖红，苔薄黄，脉弦。治法：疏肝解郁，凉血止血。方药：解郁凉血汤（自拟方）：柴胡10g合欢皮10g赤芍10g茯苓10g白术10g丹皮10g栀子10g玄参10g生地黄10g白茅根30g旱莲草30g当归10g甘草３g

⑶阴虚火旺证：视力渐减或骤降，或反复发作，视网膜静脉有白鞘形成，血管扩张、充盈、迂曲、血管病变附近有出血、渗出，或有玻璃体积血。伴口干舌燥，入夜尤甚，五心烦热，午后潮热，盗汗颧红，烦躁失眠，梦遗腰痛，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄汤加味：生地黄10g女贞子10g旱莲草30g白茅根30g知母10g黄柏10g丹皮10g山药10g泽泻10g茯苓10g山茱萸10g川牛膝10g

⑷脾气虚弱证　视力渐减或骤降，或反复眼内出血，视网膜静脉有白鞘形成，血管扩张、充盈、迂曲、血管病变附近有出血、渗，或玻璃体积血久不吸收。伴体倦乏力，失眠纳差，舌淡红，苔白薄。脉虚大或细。治法：益气摄血。方药：归脾汤加减：党参10g黄芪10g旱莲草10g当归10g茯苓10g枣仁10g龙眼肉10g白术10g莲子肉10g阿胶10g生蒲黄10g白茅根10g甘草3g

笔者认为本病易反复出血治疗时要慎用行气活血、破血消瘀、温阳通脉之药。在病变的后期有机化膜形成者软坚散结可用龙骨、牡蛎、鳖甲、昆布、海藻、浙贝母、夏枯草；气郁者利气活血用柴胡、郁金；气虚者益气活血用党参、黄芪、白术、炙甘草；血虚者养血和血用当归、白芍、阿胶皆有化瘀之功。

名医经验

张明亮,张健,张湘晖,张清等．张怀安眼科临床经验集．人民卫生出版社．2012.166  治疗视网膜静脉周围炎张怀安分三证治疗①虚火伤络证：治法：滋阴降火，凉血止血。方药：知柏地黄二至汤：生地黄30g旱莲草30g山药10g茯苓10g泽泻10g牡丹皮10g山茱萸10g知母10g黄柏10g女贞子10g首乌藤10g。②肝郁化火证：治法：疏肝解郁，凉血止血。方药：解郁凉血汤（经验方）：柴胡10g合欢皮10g赤芍10g茯苓10g白术10g牡丹皮10g栀子10g玄参10g生地黄10g当归10g白茅根30g旱莲草30g甘草3g。③肝胆火炽证：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减；龙胆10g牡丹皮10g柴胡10g黄芩10g栀子10g车前子10g泽泻10g当归10g白茅根30g旱莲草30g甘草3g。

彭清华主编．眼底病特色专科实用手册．中国中医药出版社．2007.121　中医学认为本病的局部病理与血瘀用痰饮水湿有关，病机关健是脉道瘀阻而血溢脉外，临床常见证型有：①火热上扰证：治法：清热泻火，凉血止血。方用清热宁血汤加减：生地黄15g栀子10g连翘10g赤芍15g青蒿10g仙鹤草15g白及10g旱莲草15g藕节10g侧柏叶10g白茅根15g阿胶10g ②肝火上炎证：治法：清肝泻火，凉血止血。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g 生地黄15g黄芩10g栀子10g柴胡10g泽泻10g木通10g当归10g车前子15g甘草６g。③虚火伤络证：治法：滋阴降火，凉血止血。旱莲草15g仙鹤草15g侧柏叶15g生地黄15g栀子炭10g白及10g白芍10g阿胶10g白茅根15g白蔹10g；待出血停止后，继用知柏地黄汤滋阴降火，药用：熟地黄15g山茱萸山药15g泽泻10g茯苓15g牡丹皮10g知母10g黄柏10g。

治验集萃

岳兰香等中西结合治疗视网膜静脉周围炎18例　采用知柏地黄汤（知母黄柏熟地黄山药牡丹皮山茱萸茯苓泽泻）加减。初期由于热血外溢成瘀，故加用凉血止血药，病情稳定加活血化瘀药，促进吸收，晚期加理气活血，化瘀软坚药。患者多呈不同程度的肝肾阴虚火旺症状，故用滋阴降火、凉血止血药。急则治其标，缓则治其本，以知柏地黄汤加减，标本兼固，祛邪不忘扶正，进行辨证论治。西药：以维生素B1、维生素C、卡巴洛克等，病情稳定后，结膜下注射透明酯酸酶。（中西医结合眼科杂志，1996.1）

谷保民等中西医结合治疗　视网膜静脉周围炎20例。　采用卧床休息，肾上腺素皮质激素，止血药物、抗结核治疗。出血期：滋阴凉血止血，方选宁血汤：生地黄、侧柏叶、白及、白茅根、藕节、仙鹤草各15g，白芍20g，墨旱莲12g，三七粉3g。瘀血期：以活血化瘀为主，佐以理气养血，软坚散结，方选祛瘀汤：当归尾、赤芍、红花、丹参、泽兰叶、郁金、墨旱莲、香附、枳壳、三棱、莪术各10g，川芎9g，生地黄15g，制桃仁、仙鹤草各12g。恢复期：滋养肾阴，益气活血，软坚散结。方选活血养阴汤加味；党参、生地黄、玄参各15g，黄芪、丹参、海藻各30g，当归、首乌、莪术各12g，白芍、红花、枳壳、三棱各10g。后期为巩固疗效，用滋阴补血药善后调理，用杞菊地黄丸、明目地黄丸等。（中西医结合眼科杂志1995,4）