女性肛肠疾病的生理基础与发病特点

俗话说：“十男九痔，十女十痔”，说明肛肠疾病在临床上的发病率相当高。国内对29个省市自治区做普查，在被调查的76692人中，肛肠疾病的发病率为51.9%，男性发病率53.9%，女性发病率67%，女性比男性高出13.1%。在妊娠及产后妇女中，可发生的肛肠疾病中以痔、便秘、肛裂最为多见。

女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程，女性一生根据其生理特点可分为新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、围绝经期和老年期6个阶段。各生理时期体内环境有不同的变化。女性在月经、妊娠、分娩和绝经这几个特殊生理时期身体内在变化对肛肠病的发生、加重有较大影响。

1．月经与肛肠疾病

月经：是指有规律的、周期性的子宫出血。

月经期间，由于雌激素作用，月经期盆腔充血，肛门直肠粘膜组织处于充血水肿状态，肛垫肥大，女性常有肛门坠胀不适感。直肠粘膜易被粪块檫伤出现便血或粘膜糜烂。肛周会阴部受血浸渍、卫生用品的摩擦易致局部水肿感染，引发肛周脓肿、肛瘘。月经期失血，大便干燥，努挣可导致肛裂发生。

2．妊娠与肛肠疾病

妊娠：母体承受胎儿在其体内发育成长的过程。妊娠全程为280天。

2.1血液及循环系统：循环血容量于妊娠6－8周开始增加，至妊娠32－34周达高峰，约增加30％－45％，平均约增加1500ml，维持此水平直至分娩。Schoule指出，妊娠期盆腔内动脉血流量可增加25%。相应的，盆腔内静脉血流量也随之增加。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加 10％，心排出量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32周达高峰。股静脉压于妊娠20周开始，于仰卧位、坐位或站立时均明显升高，系因妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻。侧卧位时能解除子宫的压迫，改善静脉回流。由于下肢外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

2.2生殖系统：随着子宫逐渐增大，子宫由非孕7-8cm×4-5cm×2-3cm增大

至妊娠足月时 35cm ×25cm×22cm，宫腔容量非孕时约5ml，至妊娠足月5000ml，增加 1000倍。子宫重量非孕时约50g，至妊娠足月约 l000g，增加 20倍，巨大的子宫在骨盆人口处的上方压迫下腔静脉，影响痔静脉的回流，导致肛垫血流动力调控障碍而生痔，或使原有痔病的症状加重。而且，增大的子宫压迫肠管，使肠内容物运动障碍，也会引起排便不畅。

2.3内分泌系统：妇女的主要性激素有雌激素、孕激素、松驰素等，它们平时除了有维持女性生理特征的作用外，还有促进血管平滑肌扩张，促进肠壁平滑肌舒张的作用，以及使组织松弛的作用。在妊娠期间，女性的性激素分泌会大幅度增高，如雌激素的分泌就比平时增高25-40倍。研究证明，女性肛垫静脉丛血管壁内有雌激素受体和乳腺样组织，在妊娠期间高水平的雌激素刺激雌激素受体和乳腺样组织，致使肛垫血管扩张、充血、出血和肿胀。而孕激素、松驰素不仅有促使血管扩张的作用，而且还能使组织松软，当孕激素、松驰素增高，作用于盆底与肛管支持组织，为肛垫下移提供有利条件。

2.4消化系统：受大量雌激素影响，妊娠期胃酸减少，胃动素水平较低，胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。胃排空时间延长，容易出现上腹部饱满感，故孕妇应防止饱餐。肠蠕动随之减少，粪便长时间积留于大肠内，水分被重吸收，使粪便干结而引起便秘。干燥的大便长时间停留在肠道中，一方面长期压迫肠壁，导致直肠静脉回流受阻，增加肛肠疾病发生的机会，另一方面，便秘时排便困难，排便用力，腹压增加，进一步增加了直肠静脉回流受阻。

3. 产褥与肛肠疾病

产褥：从胎盘娩出至产妇全身各个器官除乳腺以外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，成为产褥期，通常为6周。

 3.1血液及循环系统：血容量于产后2周-3周恢复至未孕状态。在产褥早期由于子宫-胎盘循环停止和子宫的缩复，使大量血液从子宫进入体循环，同时由于妊娠子宫的压迫解除了，下肢静脉血流增加，以及妊娠期过多的组织间液回吸收，使血容量增加15%-25%，血液进一步稀释，循环血量在产后2周-6周才逐渐恢复正常。凝血系统产褥早期处于高凝状态，妊娠晚期血小板下降而在产褥期很快回升，血中纤维蛋白原仍处于高水平，凝血酶原和凝血活酶系统也增强，但产褥期高凝状态和下腔静脉血流缓慢也可成为形成血栓的因素。这种高凝状态需在产后4周才恢复。

3.2生殖系统：随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小，于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及，于产后10日-2周，子宫降至骨盆腔内，腹部检查扪不到宫底，直至产后6周-8周，子宫恢复到未孕时大小。在分娩过程中，由于胎头长时间的压迫扩张，对产道、会阴直肠的压迫、损伤、对会阴部神经损伤及产后盆底松弛而致肛垫下移，产时反复用力，腹压增大，加重痔静脉淤血。

3.3内分泌系统：脑垂体、甲状腺和肾上腺皮质于妊娠期发生的一系列改变，于产褥期逐渐恢复至未孕状态。分娩后，雌激素和孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。

3.4消化系统：产后由于孕酮水平下降，胃动素水平上升，促使消化功能逐渐恢复。产后胃肠道肌张力和蠕动力以及胃酸分泌约需1周-2周才能恢复正常。因此，产后数日内产妇仍然食欲欠佳，喜食汤食。此外，由于产后腹壁及盆底肌肉松弛，活动少，故容易发生便秘。

4、绝经与肛肠疾病

绝经：妇女绝经是指卵巢功能进一步衰退以致最后消失的时期。卵巢停止每四周一次的排卵，绝经通常在女性45－55岁发生。有绝经前期、围绝经期、绝经过度期、绝经、绝境后期几个阶段。

绝经期：卵巢萎缩，使雌激素水平和孕酮水平不断下降，阴道萎缩，抵抗力低下，以患老年性阴道炎、泌尿系感染，部分妇女出现张力性尿失禁，盆底肌肉张力下降。常见混合痔、脱肛、内痔，以肛门异物脱出、伴肛门松弛、便秘多见。原因可能是:(l)绝经期内分泌紊乱，抑制肠蠕动功能；(2)会阴直肠隔松弛，部分病人形成直肠前突，排便困难，久蹲努责，痔静脉丛痪血或肛垫下移；(3)会阴直肠周围肌肉老化松弛，使肛垫等组织下移；(4)老年体弱或户外活动量减少，影响肠蠕动功能。

5、饮食与肛肠疾病

饮食对肛肠疾病的发病起着非常重要的作用，研究表明，长期饮酒、食辛辣食物都能增加肛肠疾病的发病机会，其中饮酒的相对危险度为3.055，食辛辣食品的相对危险度为2.014。而在我国普遍认为妇女妊娠、产后气血亏虚，需大补大养，认为吃的越多越好，并且多是吃鸡鸭肉食和甜食，而蔬菜、水果吃的相对较少。调查显示，粮谷、叶菜类摄人量高，经常变换食谱的妇女肛肠疾病发生率低。

6、分娩方式的不同

肛肠疾病的发生还与分娩方式有关。调查显示，剖宫产者肛肠疾病发生率低于阴道分娩者。覃婷等人的研究显示，阴道分娩及过早应用腹压促使痔病发生和加重，使原有的痔核急性血栓形成，痔水肿、痔脱出肛门或嵌顿。经阴道分娩的

妇女在出现宫缩后胎头通过真骨盆时，胎头挤压肠管，直肠中、下动脉血液回流障碍，肛垫血管丛淤血扩张，肛垫及周围组织微循环障碍，组织缺氧造成肛垫水肿，比its肌的弹性纤维退行性变化，弹力纤维及结缔组织变性坏死;第二产程中产妇屏气用力时直肠及肛管内压明显升高，在第二产程末期可见肛门扩张，肛瓣猫膜外翻，肛垫的支持组织treitZ肌及弹力纤维拉长或撕裂，加上胎头的直接挤压下推作用，使失去支持的肛垫移位。

7、孕次、流产次的关系

据林国强、李霞等人的调查，肛肠疾病患病率与孕次、流产次呈正相关，统计学上有显著性差异，说明每次妊娠、分娩都会加重肛肠疾病的症状和体征。孙德礼、颜世英的研究也指出经产妇患病率明显高于初产妇。

8、心理方面的影响

由于家庭、社会及生物学等多方面因素，女性在怀孕和分娩后都有不同程度的心理方面的改变，如抑郁、焦虑、痛苦等情绪。分娩后，多数产妇感到心情舒畅，然而，具有内向型性格、保守和固执的产妇，其依赖性、被动性，忧郁和缺乏信心较为明显。其中部分产妇在产后可进一步发展成为产后郁闷、焦虑等，即所谓的产后忧郁综合征。主要表现为以哭泣、忧郁和烦闷为主征的精神障碍。有研究表明，抑郁情绪会引起第一产程和第二产程的延长，而产程中产妇长时间屏气用力，又会造成痔病的发生和加重。另外情绪的变化也会影响到植物神经系统，而植物神经功能又与胃肠运动性疾病密切相关，胃肠功能紊乱，从而间接导致肛肠疾病的发生。

总之，女性特殊生理时期的各种变化刘肛门病的发生、发展有一定的影响，尤以妊娠、分娩期影响最大、肛门病病种则以内外痔、混合痔、肛裂多见，而感染性疾病与肛隐窝炎、肛痈、肛矮较为少见。