科普 | 剖宫产后再妊娠，瘢痕监测不能忘！

       “近期，不断有剖宫产后再妊娠的孕妇们来门诊询问，她们到底该如何做好孕期管理，怀孕前后应该注意什么。这引起了我的重视，我渐渐地感觉到，现在大家对剖宫产瘢痕妊娠好像有点恐慌过度了！” —— 北京协和医院妇产科主任医师刘欣燕教授表示：我们要科学看待剖宫产后再妊娠的孕期管理，关键是整个孕程都要监视胎盘与剖宫产瘢痕的关系。

       怀孕前 ——需通过B超检测剖宫产瘢痕“憩室”

       B超是诊断剖宫产瘢痕妊娠（英文简称：CSP）的金标准！（详见上一期《生二胎，当心瘢痕妊娠这个“雷”》）刘欣燕教授指出：“有过剖宫产史的女性计划再怀孕时，孕前建议到正规的医院做B超，请专业B超大夫仔细观察前次剖宫产瘢痕的形态，尤其是子宫瘢痕‘憩室’的状态。”

       所谓剖宫产瘢痕“憩室”，是指剖宫产时切开的子宫前壁下段愈合时形成的形态学改变，多呈尖端指向前壁的三角形凹陷，该处子宫肌壁变薄。如果憩室过大，会引起子宫瘢痕处肌层菲薄甚至缺失，危及孕产妇及胎儿的安全。菲薄的子宫前壁下段肌层可能不仅无法承受分娩时宫缩的压力，在生产的过程中发生子宫破裂，甚至有些还撑不到分娩期就发生了子宫破裂大出血的情况，往往是孩子性命不保、母亲也危在旦夕。

       目前普遍认为，剖宫产瘢痕憩室不论是医生操作还是孕妇个人都无法从根本上预防，与个体生理体质密切相关，因此需要妇产科医生与超声医生就每个希望再孕妇女的憩室情况进行充分细致的沟通，做好孕前监测。

       如果憩室不大，前壁肌层不是特别薄（大于3mm），可以尝试怀孕；如果憩室特别大，前壁肌壁特别薄，甚至几乎完全断裂、没有肌壁时，建议在怀孕前进行重新修复，即通过手术将瘢痕切开，重新缝合。必须指出的是， 瘢痕修复的效果个体差异较大，有时可能无法达到满意的效果。“到底是否需要重新修复，还需要医生与患者认真讨论后谨慎决定。” 刘欣燕教授说。

       怀孕后 ——尽早监测孕囊着床位置，妊娠12周需再次监测

       对于剖宫产后再妊娠的孕妇来说，一旦发现怀孕，应该尽早到正规医院通过B超来监测孕囊着床的位置。B超大夫不仅要观察孕囊在子宫内的位置与瘢痕的位置关系，还要准确判断孕囊着床部位（需要有经验的超声大夫）与瘢痕之间的位置关系。如果孕囊恰巧种植在剖宫产瘢痕处，就必须及时终止怀孕；如果孕囊种植在子宫后壁，与子宫前壁的瘢痕没有关系，就可以继续怀孕。“就像咱们所在的房子，瘢痕是在天花板上，而孕囊种植在地面上，一般就没有问题了！” 刘欣燕教授给记者打了一个这样的比方。

       以前没有放开二胎政策时，剖宫产后再孕的妇女，绝大多数都是计划外妊娠，孕早期排除CSP后，行人工流产就可以了。目前情况恰恰相反，二胎政策开放后，再孕妇女绝大多数是要保住并生育二胎的，所以“动态”随诊胎盘下缘的位置与剖宫产瘢痕的关系就显得“至关重要”！

       因为有些胚胎孕早期着床在子宫前壁略偏下的位置，当时与剖宫产瘢痕确实有一定的距离，也就是没有覆盖剖宫产瘢痕部位。但是随着孕周的增加，不仅胎儿长大，胎盘面积也会增大。随着胎盘面积的增大，有时胎盘下缘就会覆盖剖宫产瘢痕部位，出现胎盘低置（前置），多伴有胎盘植入的情况。这是CSP一种严重情况，会随时危及母胎安全。

       因此她强调，围产保健要求妊娠12周要常规做超声测量胎儿的NT值，我们要抓住这次宝贵的机会，再次通过B超确定胎盘与瘢痕的位置关系，及时发现CSP，减少母胎危险。 “只有这样，我们才能真正踏实地保证这些孕产妇的安全！”

       生产时 ——到底“再剖”还是顺产需再次监测瘢痕厚度

       “对于有剖宫产史的产妇来说，生产时一般有两种方式可以选择，一种是再次剖宫产，一种是阴道分娩。到底选哪一种，不仅要和医生仔细讨论相关适应症之后慎重决定，而且在产程中，必须积极配合医生的操作。”

       刘欣燕教授在临床上见过不少产妇，因为种种原因，第一次错过了阴道分娩的机会，很遗憾，于是第二次分娩就很执拗地一定要阴道分娩，这种情况在二胎放开后尤为严重。“其实这是非常不科学的！” 就像几年前很多产妇不顾客观条件执拗地选择剖宫产一样，目前许多产妇也是不顾客观条件执拗地选择阴道分娩，从一个极端走向另一个极端。“这些都是不遵循科学规律的表现。” 刘教授说。

       刘教授建议大家一定要遵循科学的规律 —— 除了考虑胎儿大小、胎位和骨盆等情况外，瘢痕状态也是一个必不可少的因素。即使所有的因素都考虑过了，决定进行阴道试产了，在分娩过程中医生也要严密监测产妇产程，密切观察子宫下段是否有压痛、是否有先兆破裂或破裂等问题，随时调整分娩方案。

       此时，具体瘢痕多厚可以阴道“试”分娩，由于临床上没有大样本数据，目前只能根据每个医生的临床经验处理。

       如果二胎生产时还是选择了剖宫产，那么在产后需要更加严格地避孕。一些不想再要孩子的妇女，可以在再次剖宫产的同时行输卵管结扎手术，提前做好避孕工作。

       此外，刘教授还提醒，对于高龄产妇来说，即使前次阴道分娩时比较顺利，也不能想当然地认为第二次也会比较顺利。因为随着年龄的增大，产道的弹性会降低，产力也会减弱，因此难产的机率会更高一些。前次的顺利不代表这次一定安枕无忧。

       总之，剖宫产后再妊娠的孕产妇需要在整个孕期和产程中连续地、动态地监测瘢痕的情况，及时判断发生破裂的可能性。

       多说一点：刘教授还提醒大家，身边现在很多家庭想生二胎，但是却建不上档，其实，更准确地说，应该是在三甲医院建不上档。“其实，就北京市来说，二级以上的医院，只要有产科资质，都是可以建档生孩子的。建议领到“母子健康档案”之后， 尽快到离居住地最近的医院建档。在“小医院”建档，孕妇最关心的是如果有问题怎么办？其实尽可放心，北京市也早已经形成了一套针对孕产妇的接诊、转诊、危重病例抢救的完备的分级诊疗的制度，针对“汹涌的”二胎大潮，这些机制也还在不断的完善中。如果孕产妇出现危重情况，会相应转到对口的上级医院，可以充分保障母胎安全。