吞咽障碍的检查与评价

吞咽障碍的检查有多种方法，如吞咽造影检查、数字成像、纤维喉镜是较常用的方法，另外还有超声波检查。其他的方法，如肌电图、声门电图、咽下内压测定因其操作的复杂性及检查内容的局限性，在临床上较少应用。

一、吞咽造影检查

吞咽造影检查是全面检查吞咽功能的有效方法，尤其是咽、食管期。常规吞咽造影检查要求患者口含10ml钡剂大口吞下，作正、侧位X线投照。改进的吞咽造影检查每个患者要进行至少三种质地的食物吞咽检查。通常是让患者咽下液体钡、钡糊和固体（包以钡糊需咀嚼的小饼干），而且用量少，约1/3勺。

改进的吞咽造影检查分别采取垂直坐位及30°、60°半坐位。侧位观察口咽传送食物的速度和食物误吸的量。吞咽造影检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上抬及闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用。根据患者体征，每次吞咽后可继续观察口腔和咽，而不随食团进入食管观察食管的运动。因可存在吞咽后误吸，如果荧光照相管随食团观察食管，则误吸将被遗漏。并应注意患者是否能空吞咽以清除残渣，如果能做到，表明存在正常的咽感觉。一旦发现问题，确认哪种补偿方法（体位调节、食物形态、残渣去除法等）有效。通过吞咽造影检查，可确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态等的相应关系。

二、数字成像检查

数字成像属于荧光摄影。它以传统的影像增强技术为基础，结合微机控制的透视及X线设备、电视系统和视屏数字器。数字成像有删除修改功能，只印有关图像，减少胶片费用。数字成像数据可由电子系统长期存储。

数字成像对食管功能障碍性疾病的观察较为理想。数字成像系列点片可动态观察食管的运动，它每秒可摄1～8幅1024点×1024点片并可存储126幅图像，这种动力方式确保获得食管检查中瞬间变化，可准确记录食管运动的全过程。为食管功能障碍性疾病的诊断提供了可靠依据。

三、纤维内镜检查

纤维内镜检查患者取坐位，在鼻黏膜上不使用表面麻醉剂和血管收缩药，让纤维内镜进入鼻孔；先检查舌基部、咽部、喉部，再让患者食用染成蓝色的乳蛋粉、牛奶和固体食团进行比较，以评定患者的吞咽情况，即检查咽壁、喉和会厌运动，观测咽期吞咽活动速度，记录会厌谷和梨状窝是否存在溢出物，记录误吸情况。通过纤维内镜评价咽期吞咽障碍、误吸危险性，确定最初摄食状况（经口或非经口），恢复经口摄食的时机和选择何种食团稠度以达到最佳的吞咽功能。

四、吞咽障碍的临床检查

（一）吞咽障碍的临床检查

吞咽障碍的临床检查包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查（表5-3）。询问病史时，应注意患者的神经疾病史，如脑卒中、脑外伤、中枢神经系统感染以及是否曾患吸入性肺炎等。还应记录手术史，尤其是头颈部手术。此外，所应用的药物，如有镇静催眠作用、使肌力减退、口腔黏膜干燥、影响定向力或运动的药物，也可影响吞咽。

症状描述包括吞咽障碍发生的频度，即每天发生次数，或是每次饮水或进食均有发生；何时发生，是吞咽过程前部、中部还是后部。症状加重的因素包括流质、半流质、固体食物等。吞咽时伴随的症状，如梗阻，可因环咽括约肌不能松弛、喉抬高不完全、食管咽憩室、肿瘤、狭窄等引起。鼻腔反流是腭咽功能不全或无力的伴随症状。口臭，尤其是伴随梗阻时，提示食管咽憩室。咀嚼障碍、口腔不卫生、口腔食物滞留、肿瘤和感染也可造成口臭。神经源性吞咽障碍的患者常有食物或液体误吸。误吸可由吞咽控制失灵、吞咽反射延迟或消失、喉关闭不全、咽蠕动减退、一侧咽麻痹、咽抬高不够或环咽部功能障碍造成。胃食管反流和烧心可能提示胃食管括约肌功能不全。胃容物反流，特别是在夜间，可导致吸入性肺炎。

临床检查首先评价患者的意识状态和能否合作。通过检查面部表情及咀嚼或咬牙时，触摸咬肌和颞肌，了解两侧面、口、颈部肌肉是否对称或无力。下颌向一侧运动，了解对侧翼外肌的功能。

注意观察患者是否在咀嚼或吞咽时存在脑干水平的原始反射，如吸吮或咬合。这些病理反射常见于双侧额叶损伤的患者，它提示由高级中枢到脑干反射中枢执行抑制性冲动的神经纤维受到破坏。

在口腔检查时，注意口内是否有残渣、异常活动及口干或流涎。手指戴上指套，触摸硬腭、齿龈、扁桃体窝和舌，有助于发现赘生物，观察舌肌是否有萎缩、束状条纹。检查舌肌肌力的方法是检查者将手指置于口外，当患者伸舌时，用手指抵抗舌的外伸。分别刺激两侧咽后壁，出现呕吐反射，并可见腭咽肌收缩，观察两侧反射是否对称。

（二）进食试验

进食试验是临床检查吞咽功能的一个简便方法。它只适合于意识清楚、能够遵循指令、病情稳定、运动控制较好的患者。不适合进行进食试验的患者包括干吞咽时喉上抬缺失或明显减退、中至重度构音障碍、重度智力障碍、严重的肺部疾患和保护性咳嗽缺失。

在进食时观察患者的进食能力，可以了解患者的进食速度、患者对食物的反应。如果进行正式评价，应使用最不易误吸的食物，如菜泥，根据患者的耐受力，逐步增加食物的控制难度，如半固体食物、软固体食物、常规食物。液体的控制难度顺序是：黏稠状食物、蜂蜜状食物、稀薄状食物、水状液体。

在进食中，治疗师要密切观察喉的功能。咳嗽是常见症状之一。正常吞咽时，侵入比误吸出现的次数多。侵入的食物在喉上抬时可以被清除，通常不会产生咳嗽。但是，当误吸的食物落入真声带以下，正常情况会出现咳嗽，它可将误吸的食物咳出。它是一种防止误吸的保护机制。咳嗽无力更多出现在误吸的患者。吞咽前咳嗽提示舌咽控制差或吞咽反射始发延迟，食物过早流入咽喉部；吞咽中咳嗽，提示声带闭合差；吞咽后咳嗽有可能是食物残渣落入气道、咽喉蠕动差或食管括约肌有障碍。

观察喉上抬时，可用手指触摸喉结，感觉患者吞咽时喉结的上下跳动。舌骨上抬减退可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣和咽停滞，这些因素增加了误吸的危险。

观察呼吸和音质是了解喉功能和是否有误吸的一个方法。将听诊器置于患侧喉部，调整听诊器的位置，直到可以清楚地听到颈部呼吸声音。正常咽期包括口腔传递后起始吞咽，吞咽期的呼吸暂停，吞咽后的立即呼气，伴有清楚的吸气声和音质声。吞咽障碍患者的呼吸和音质是不同的，常常有汩汩声，清嗓子的次数增多和“湿”性音质。湿性音质和汩汩声音质提示吞咽障碍。据报道，脑卒中后的误吸与发声障碍有很高的相关性。湿性沙哑音质可能是由于咽喉部唾液的聚积造成的。发声障碍不仅是喉功能障碍的表现，而且它是上呼吸道无力或非口腔进食患者咽干燥的继发结果。

（三）反复唾液吞咽检查

（1）目的：测定随意性吞咽反射引发是否存在。

（2）方法：坐位，反复快速吞咽30秒。口腔干燥可于舌面注入1ml水，再吞咽。

（3）评价：正常高龄者＞3次/30秒。

（4）注意：有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令者，可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽动作和时间。

（四）冷按摩引发吞咽测试

（1）方法：棉棒蘸上冰水；将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内黏膜充分湿润；轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽后壁）。

（2）观察：刺激至吞咽发生的时间。

（3）＜3秒：临床跟踪。

（4）3～5秒饮水测试。

（5）＞5秒仔细检查。

此项测试出现呛咳，即有吞咽障碍。

（五）洼田饮水试验

床边检查可采用饮水试验来发现吞咽异常及其程度。洼田提出的饮水试验是经典的床边检查方法，让患者按习惯自己喝下30ml温水，观察所需时间及呛咳等情况，将吞咽功能分为五级：

（1）Ⅰ级：5秒内30ml温水能顺利地1次咽下。

（2）Ⅱ级：5～10秒内分两次以上不呛地咽下。

（3）Ⅲ级：5～10秒内能1次咽下，但有呛咳。

（4）Ⅳ级：5～10秒内分成两次以上吞咽，有呛咳。

（5）Ⅴ级：屡屡呛咳，10秒内全部咽下有困难。