中华精神科杂志：抑郁症治疗策略一:急性期的治疗目标

美国精神病学学会（APA）2010版《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）强调临床治愈是抑郁症急性期的治疗目标。提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，其治疗的关键是彻底缓解临床症状，减少复发风险。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

治疗的首要步骤是对症状的评估，《2010版指南》提出，医疗团队治疗模式很重要，精神科医生需要对患者症状的严重程度和可能的进展有一个全面评估，在处方药物时对患者病史的回顾，与同事讨论斟酌用药的剂量及增减是相当重要的。团队治疗模式能更全面考虑患者的症状、疾病发展、经济负担。有研究显示，70%-80%的抗抑郁药是由首诊医生处方的，后续治疗中，医生之间良好的沟通能有效地维持治疗的持续性和稳定性。

APA对抑郁症急性期治疗推荐治疗的多元化，包括药物治疗、心理治疗和电休克（ECT）治疗。急性期治疗的重要一环是首选有效治疗，达到快速缓解。

急性期治疗药物的选择很大程度上基于抗抑郁药的药理作用（半衰期、P450酶作用、药物间相互作用）、不良反应、安全性或耐受性对个体的影响。急性期首选推荐使用如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）等类药物。三环类抗抑郁药（TCAs），如阿米替林、氯米帕明、马普替林等，在我国某些地区仍作为首选药物。总之，用药要全面考虑患者的症状特点，做到合理化、个体化。

急性期治疗中相当重要的一步是对治疗效果的充分评价，因为相比临床治愈者，即使存在轻度的残留症状也会明显损害社会心理功能。而研究显示，残留症状比抑郁复发史更能预测抑郁的复发，对部分有效的患者，不要过早地结束急性期治疗，整个治疗过程中，必须审视和系统监测患者治疗的效果及充分性。《2010版指南》指出，监测患者精神状况对治疗有着举足轻重的作用。治疗中监测的项目包括：(1)症状严重程度，是否有残留症状，包括社会功能及生活质量；(2)对自己或他人的“危险”程度；(3)转躁的线索；(4)其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖；(5)躯体状况；(6)对治疗的反应；(7)治疗的副反应；(8)治疗的依从性。

急性期药物治疗推荐6～8周，一般药物治疗2～4周开始起效。如果药物治疗4～6周仍无效时，临床医生需审视分析急性期治疗无效患者的潜在原因，这可能包括：诊断不准确；未重视伴发的躯体或其他精神疾病，包括物质滥用；治疗方案选择不恰当；药物剂量或心理治疗频率不足；药代学/药效学因素影响药物作用；疗程不足；不良反应或耐受性差；依从性差等因素。

解决这一问题的策略推荐：(1)初始治疗最大化：药物治疗剂量最大化，并同时优化心理治疗（如认知行为治疗、家庭治疗等）的强度。药物起效时间和耐受性存在个体差异，对部分有效者（特别是存在人格障碍和明显社会心理因素）延长疗程（延长4～8周），部分患者会取得满意效果。(2)换药治疗：经初期治疗未能取得部分疗效的患者，可换用不同种类的非单胺氧化酶抑制剂(MAOI)药物。焦虑明显或持续失眠，用SSRIs或SNRIs治疗疗效不佳的患者，常常需要使用抗焦虑和镇静催眠药，包括苯二氮革类、选择性γ-氨基丁酸(GABA)激动剂等增效及联合用药，常用的策略是一种抗抑郁药加用另一种非MAOI、不同种类抗抑郁药；另外还可合并使用情感稳定剂或第2代抗精神病药。(3)换用其他治疗：ECT是难治性抑郁症有效的治疗措施之一，前文也谈到了APA推荐的治疗多元化，只是ECT对难治性抑郁症和首发抑郁症的治疗效果是否相同，研究结论尚不一致。此外还可尝试经颅磁刺激治疗，但疗效不确定。(4)做好患者的宣教工作，让他们了解抑郁症及其神经生物学知识，减少病耻感，增强对治疗的依从性。

总之，要达到抑郁症急性期的临床治愈，临床医生要做到治疗前全面评估、治疗中全程监测、充分利用医疗团队模式使患者的治疗最大程度的合理化。对急性期疗效不佳的解决策略是初始治疗最大化、联合治疗或增效治疗、换药治疗、增强患者对治疗的依从性。

作者：李惠春浙江大学医学院附属第二医院精神科

来源：中华精神科杂志，2013年8月第46卷第4期，P235-236.