尿中有泡沫，就是肾脏病？

一文读懂：泡沫尿！

泡沫尿就是蛋白尿吗？泡沫的实质到底是什么？

Foamy Urine

Is This a Sign of Kidney Disease?

原创作者：陈舟  第二军医大学附属长海医院 肾内科主治医师 

引言：上周门诊，我遇到一位非常笃定的疑病咨询者，他的主要诉求就是“我有泡沫尿，我怀疑我有肾病！”，看到他非常坚持，我进一步询问，您最近的饮食情况、有没有查过尿常规？他说最近大鱼大肉的酒场比较多、尿常规到没有发现尿蛋白! 我和他商议在我们医院，再复查一次尿常规吧，结果出来一切指标正常的，我告诉他，肾脏没有问题，但他依然不相信这个结果，因为他十分确定他的泡沫尿经久不散，像极了尿蛋白导致的泡沫尿！没有找到原因，他扫兴而去，那么问题来了：泡沫尿的本质到底是什么？不是都说泡沫尿提示肾脏病吗？今天我们就来探索一下：

图1，(A)肾病综合症患者刚排出的尿液。(B)正常人尿液中具有两亲性代谢物清单。

一直以来，作为医生，我们通常告诫大众：“如果持续出现泡沫状尿液，通常是肾脏病患者出现蛋白尿的信号或者肾脏病的一个症状”，这种肾脏病相关泡沫尿的特点是，排泄到容器(如抽水马桶)中的尿液中出现多层小至中等气泡，并且持续的时间比较长（图1A）。而如果尿液仅仅是单层、较大的气泡，并且可以从迅速消散，通常被认为是正常现象。

但是，生活中，有大概三分之一的健康人群，也会反映自己也经常会出现“泡沫尿”，但是去医院检查尿常规的时候，提示一切正常，没有所谓的蛋白尿。很明显，我们远未完全知道泡沫尿的确切含义，比如，我们可能有如下疑问：

• 泡沫是如何形成的？

• 除了蛋白质，尿液中的哪些物质会产生泡沫？

• 泡沫尿能指示蛋白尿以外的东西吗？

第一个问题：泡沫是如何形成的？

纯净的水，是不能形成泡沫的；如果想形成泡沫，还差一样东西，那就是表面活性剂，表面活性剂是一种两亲性的有机化合物，即包含亲水端和疏水端。如果给一个外力，溶解在水里的表面活性剂便会重新分布，疏水端会离开水面吸附空气，亲水端则溶于水，在水与空气之间，水的张力降低，疏水端会包住空气便会形成一个气泡。生活中，最常见的例子就是肥皂泡沫（ 肥皂主要成分是硬脂酸钠，其分子式是C17H35COONa，COO-为亲水端，另一端的碳链为疏水端）和啤酒泡沫（泡沫的形成依赖于从大麦中提取的两亲蛋白--脂质转运蛋白1）。

后面两个问题：尿液中有蛋白质会出现泡沫尿，还有哪些物质会产生泡沫？

一般来说，蛋白质或多肽具有两亲性，可用作表面活性剂，在尿液中形成泡沫。除此之外，某些游离氨基酸具有这种特性，并且也可能有助于泡沫的形成。典型的一个例子就是在范科尼综合征，该病的患者尿液中会排泄大量的这些氨基酸（在24小时内超过500毫克），其中最有代表性的就是甲硫氨酸和酪氨酸，两者都具有很强的两亲性，因此范科尼综合征患者会有泡沫尿。同样的，氨基酸尿引起的泡沫，也会在一些近端肾小管功能障碍的疾病出现，比如如登特病(4)、威尔逊病(5)、镉中毒(6)。

图2，细胞膜脂质双分子层模式图

还有就是大家知道的，细胞膜脂质双分子层（图2）的组成成分--磷脂也具有两亲性，在严重的尿路感染中，当细胞破裂时，膜磷脂如果出现在尿中，也会导致泡沫尿（脓尿）。

为了更加深入的研究这个问题，国外的肾脏病专家，专门搜索了人类代谢组数据库(HMDB)，专门寻找具有两亲性的人体分泌物，一共检测到88种代谢物，其中16种可以出现在人体尿液中检，如所示图1B，在这些代谢物中有15种胆汁盐，另外1种是脂肪酸酯。这些具有两亲性的物质存在于正常尿液中，这也可以解释为啥正常人的尿液也会形成单层泡沫尿，尤其是在喝水少、尿液浓缩的情况下。此外，据此可以推测在胆汁淤积症患者尿液中可能含有过量的这些代谢物，导致泡沫比正常情况下可能有所增加。此外，刺激胆汁流入十二指肠的泻药或刺激肝脏产生胆汁的泻药(利胆剂)，也可能会增加胆汁盐在逃离肠肝循环后在尿液中的排泄增加，从而产生泡沫尿。还有肠道细菌过度生长的人可能有过量的甘氨胆酸和甘氨去氧胆酸，而肉碱棕榈酰转移酶2缺乏和乳糜泻的人可能在尿液中排泄过量的左旋棕榈酰卡尼汀，这些情况都可能会产生尿中泡沫增多。因此，对于主诉尿中泡沫增多，而尿常规提示没有蛋白尿的情况，很有可能是尿中胆汁盐排出量相对过多了。

小结：

泡沫尿作为一种主观体验，虽然有时候会难以量化，也无法参考，但是作为医生需要重视就诊者的诉求，只需做一个简单的尿常规就可以初步筛查有没有蛋白尿，大约三分之一有此诉求的人会发现有异常蛋白尿，比例还是挺高的。更加细致的，如果患者是最近发作的泡沫尿是主要症状，并且试纸为阴性或微量蛋白尿（在单克隆丙种球蛋白病患者中，试纸可能会遗漏溢出的游离轻链蛋白尿），建议进行尿蛋白/肌酐比值（ protein-to-creatinine ratio,PCR）的测定，而尿微量白蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio，ACR)可能检测不出来。

如果您是一位患有复发性肾小球疾病或患有某些遗传性肾脏疾病，需要重视自己的尿液性质，如果出现异常的泡沫状尿液，需要及时复查尿常规或尿PCR。

根据目前的理解和现有的认识，作为健康人群，如果出现泡沫尿，您也不要太紧张，不放心就查一下尿常规，如果没有尿蛋白的阳性，应该就没有大问题。

而文章开始我们提到那位笃定“泡沫尿”患者，或许可能是最近吃了太多的脂肪类食物，导致尿液中胆汁盐（有利于脂肪乳化和吸收）浓度超过正常水平，所以尿中泡沫比较多。

或许那位门诊患者看不到我这篇文章，但是我希望这次的科普小文可以解答许多人心中关于“泡沫尿”的谜团。

参考文献：

1.Clinical significance of subjective foamy urine. Chonnam Med J 48: 164–168, 2012

2.Barley lipid transfer protein 1 is involved in beer foam formation. MBAA TQ 30: 136–145, 1993

3.HMDB: The human metabolome database. Nucleic Acids Res 35: D521–D526, 2007

4.https://cjasn.asnjournals.org/content/early/2019/09/30/CJN.06840619#F1