浅谈黄斑变性的诊断与治疗

随着我国老龄化步伐的加快，老龄人口的增加，与年龄密切相关的眼科疾病也在急速地增加，像老年性黄斑变性这种致盲性眼病的发病人数越来越多。

什么是黄斑？黄斑是干什么的？

经常有病人说: “我眼底有黄斑”,其实,每个人都有黄斑,黄斑是眼底的一个功能组织结构,是眼睛的“心脏”位置。黄斑：在眼底视神经盘的颞侧0.35cm处并稍下方，是人眼的光学中心区，是视力轴线的投影点，黄斑区富含叶黄素，比周围视网膜颜色暗些，黄斑中央的凹陷称为黄斑中央凹，是视力最敏锐的地方,是视细胞最集中的区域。我们常说的视力能够达到1.5或者更好，完全靠黄斑去维持。因此，一个人视力的好坏主要取决于眼底黄斑的功能，黄斑功能发生异常会造成中心视力严重下降甚至丧失。

年龄相关性黄斑变性(AMD)也称老年性黄斑变性，本病多发生在50岁以上,双眼先后或同时发病,视力呈进行性损害,其患病率随年龄的增长而增高,该病是当前50岁以上老年人视力不可逆性损害的首要原因。病人早期会出现视力模糊,中心暗点，视物变形，物像比真实物体缩小或增大等症状。随着黄斑变性的逐渐加重，视力越来越差，最终不可逆性改变，造成永久性失明。

图表 1早期黄斑变性

什么的人群容易患年龄相关性黄斑变性（AMD）?

年龄相关性黄斑变性的发病原因目前尚不是很清楚，流行病学研究资料认为发生年龄相关性黄斑变性的最主要危险因素是年龄，也可能与黄斑的长期慢性光损伤、遗传、代谢、营养、炎症性病变等多因素相关。年龄：年龄越大，发生黄斑变性的危险性越大;不良生活习惯：如吸烟酗酒，用眼过度，在电脑前持久工作等;紫外线：常见的诱发因素，紫外线会不经意进入眼睛，对眼睛黄斑部造成累积性的损害;高度近视或眼外伤：此两者均可导致黄斑出血;眼部炎症及全身疾病:如视网膜炎、葡萄膜炎、高血压病、糖尿病、血液病等都可以诱发或病发黄斑病。因为高血压、高血糖的大幅度变化极易造成微血管的损害，引起黄斑损害。高血压的有效控制，可以明显降低黄斑变性的发生率或减缓此类疾病发展。

数据统计显示，目前在全国60岁以上老年人中患病率高达15.5％，70岁以上患病率则达到20.2％。即60岁以上老年人中约每7人就有1人是老年黄斑变性患者。60岁以上老年人、有糖尿病史、高血压史、高胆固醇血症人群都是老年黄斑变性的高发人群。因此，黄斑变性国际联盟建议60岁以上人群每年接受一次眼底检查。

黄斑变性的检查方法：

自觉症状：突然视力下降、视物变形或中心暗点。

眼底镜检查：可见后极部感觉层视网膜下或RPE下暗红、甚至暗黑色出血，病变区可隆起，病变区大小不一，大的可超越上下血管弓，病变区内或边缘有黄白色脂渗出及玻璃膜疣，大量出血时，出血可突破视网膜进入玻璃体，产生玻璃体积血。晚期黄斑下出血机化，形成盘状瘢痕，中心视力完全丧失。

眼底荧光血管造影（FFA）：不仅能显示CNV（脉络膜下新生血管）而且可以区分CNV的类型（典型性和隐匿性）,典型性CNV在造影早期出现花边状或绒球状、边界清清晰的血管形态，随即荧光素渗漏边界不清的强荧光灶。隐匿性CNV则在造影中晚期才出现荧光素渗漏呈边界不清强荧光斑点。

光学相干断层扫描（OCT）检查黄斑区结构的改变。OCT检查有助于了解脉络膜新生血管（CNV）的有关情况，CNV与视网膜色素上皮（RPE）的位置，RPE本身的状况，视网膜层间、CNV上下的积液，有无黄斑囊样水肿等。

脉络膜吲哚箐绿血管造影（ICGA）更清楚地显示CNV。

中老年人可用以下方法自我检测：用一只手遮住一只眼。另一只眼注视远方景物，检查各眼视力是否比以前下降了，例如看有线条栅格的窗框或其他有线条，是否有线条变弯、方格变小或变形等。另外，还要注意眼前有无黑影遮挡。一旦发现视力逐渐下降，线条变弯、方格变形或变小，眼前有固定黑影等异常情况，就应及时到医院就诊。

年龄相关性黄斑变性的治疗方法：

该病有两种类型，一种是湿性，亦称渗出性；另外一种是干性，亦称萎缩性或非渗出性。对于干性黄斑变性目前无特效疗法，病变严重可以行低视力矫治，下面主要谈一下湿性黄斑变性的治疗。

1、抗VEGF治疗：玻璃体腔注入抗VEGF药物，如雷珠单抗、康博西普等，可以消退黄斑部新生血管及黄斑水肿，稳定和提高视力。雷珠单抗推荐剂量为每次0.5mg（相当于0.05ml的注射量），每月一次给药。如果不能长期每月注射给药，也可在初始3个月连续每月注射1次给药之后，按每3个月注射给药1次。玻璃体腔注入抗VEGF药物这种治疗方法是目前首选的，况且效果比较明显。

2、视网膜激光光凝：经FFA和ICGA检查显示CNV,对于黄斑中心凹外200µm的典型CNV可以行视网膜激光光凝治疗。

3、光动力疗法（PDT）：当病灶在黄斑中心凹下或中心凹旁，可以行PDT 治疗，可使新生血管内皮细胞产生细胞毒损伤，破坏新生血管组织，对病灶周围的视网膜影响较小，有利于保留视功能。

4、口服药物治疗：当病变发展至中期时或单眼发展到晚期可以口服抗氧化剂和锌制剂等辅助药物治疗，当发生渗出性AMD时，需要行眼内注射抗VEGF药物治疗。

除了药物治疗之外，建议服用一些抗氧化剂，补充具有抗氧化能力和富含维生素C、维生素E的保健品，能防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。
　　

如何预防黄斑变性的发生？

1、注意用眼平时注意休息不要过度用眼睛，避免形成近视。避免长时间连续操作电脑，注意中间休息，通常连续操作1小时，休息5-10分钟。保持良好的生活习惯，睡眠充足，不熬夜。太阳光线很强时出门可戴深色眼镜，减少光损伤。

2、禁止吸烟。烟草内的尼古丁可使血管收缩，导致眼组织缺血缺氧，尼古丁和一氧化碳可使血液粘度改变、血小板聚集性增高，易于导致血栓形成，可引起眼部血管病变。

3、摄入足够的维生素。尽管黄斑变性的原因目前仍不很清楚，但是大量研究显示那些有可能发展为重症AMD的患者在应用高剂量维生素C、维生素E、β胡萝卜素和锌混合治疗时，他们发展为重症AMD的可能性减少了25％。进食富含叶黄素、玉米黄素以及维生素C、维生素E的食物，抗氧化剂可防止自由基对视细胞的损害，而且还有过滤蓝光的作用，从而有助于改善或延缓眼睛的老化、退化，保护黄斑区免受紫、蓝光的伤害。专家指出，像玉米、菠菜、香菜、番茄、红薯和柑橘是含叶黄素、抗氧化剂维生素C和维生素E的佼佼者。多吃这些颜色鲜艳的蔬菜水果，有助延缓老年人黄斑的退行性变而导致的眼盲症或视力减退。鱼类里面含有多种不饱和酸，具有很强的抗氧化能力；少食高脂质食物，如动物内脏，可减少患者黄斑变性的危险因素。

4、监控血压、血糖。因为高血压、高血糖的大幅度变化极易造成微血管的损害，引起黄斑损害。高血压的有效控制，可以明显降低黄斑变性的发生率或减缓此类疾病的发展。

总之,年龄相关性黄斑变性主要是随着年龄的增长而逐渐发生的，所以在早期如果看东西中间有一个黑影挡住或者看东西变形，或者是视力减退，就应该去看医生。如果不早期及时治疗，最后视力会变得很糟糕，治疗也就很困难。我们在临床上还看到有些病人由于黄斑大面积出血，导致整个玻璃体腔都是积血，视力完全丧失，甚至有的病人到最后出现新生血管性青光眼，引起眼压增高，疼痛难忍，不得不摘除整个眼球。所以眼睛有病变的应早检查、早治疗，把视功能的损失降到最低。