前列腺癌超声检查与穿刺活检术系列

中国前列腺癌早期诊断专家共识2015版指出:前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌最可靠的手段，准确、有效的前列腺穿刺活检对于早期前列腺癌的诊断有重要意义。经直肠穿刺临床使用更为广泛，经会阴穿刺与经直肠穿刺有相似的前列腺癌检出率。穿刺针数:体积30-40mI的前列腺需要接受不少于8针的穿刺活检，10-12针系统穿刺是临床使用最为广泛的基线(初次)前列腺穿刺策略。

前列腺穿刺相关的主要并发症包括穿刺后感染、出血、急性尿储留及血管迷走神经反射等其他并发症。感染导致的败血症是前列腺穿刺最危险的并发症，而出血则最为常见，包括血尿、血便/直肠出血、血精等。

1.感染

前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1%~7.0%[6.78],包括尿路感染、前列腺炎、附睾炎等。大多数感染仅表现为尿路刺激症状或低热，口服或静脉抗生素有效。严重感染如败血症可导致患者死亡，穿刺后出现高热即需注意败血症可能。前列腺穿刺后感染的主要致病菌为大肠埃希菌，对氟喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲氧异恶唑、氨苄西林等药物耐药率较高，对二代和三代头孢、阿米卡星以及碳青霉烯类敏感。如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略。前列腺穿刺活检术后感染的危险因素包括糖尿病、前列腺体积大、穿刺针数多等。经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作，建议穿刺前碘伏清洁肠道。有研究认为经会阴穿刺的感染率低。

一项Cohran评价提示前列腺穿刺活检前预防性应用抗生素显著性减少了尿中带菌、菌血症、发热、泌尿道感染以及住院的发生率(9。-项对于随机对照研究的荟萃纳入了22项RCT,总计3846例患者。分析提示: 9项RCT对比了预防性使用抗生素与安慰剂或不治疗;所有变量均支持预防性使用抗生素。EAU前列腺癌指南2016版推荐:在前列腺穿刺活检前预防性使用抗生素，包括口服或静脉使用。ESMO前列腺癌指南2015版也推荐预防性使用抗生素。有学者探讨了在前列腺穿刺活检前,在常规预防性给予氟喹诺酮类抗生素的基础上,加用庆大霉素可以显著减少因感染导致住院的发生率:从3.8% (290次穿刺有11次住院)显著降低到06% (310次穿刺后仅有2次住院) (p<0.001)。

2.血尿

血尿是经直肠前列腺穿刺的常见并发症,六点穿刺后血尿发生率可达23-63%, 一项系统评价提示超声弓导下前列腺穿刺后，肉眼血尿的发生率为10-84%;绝大多数患者的血尿是轻微的，仅有<1%的患者因严重血尿而导致住院;主要是由于穿刺针刺破尿道或膀胱引起。穿刺术前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤，能够有效减少血尿的发生。严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血。

3.血便、直肠出血

穿刺针损伤患者直肠黏膜可弓|起血便,血便的发生率较低，约2.1%-21.7%, 通常在穿刺术后很快消失。直肠出血的发生率与前列腺穿刺针数和抗凝药物使用有关，而非穿刺针的直径。直肠出血通常是轻微的,严重的情况比较少见。如在术中出现直肠出血，可利用手指或超声探头压迫出血点进行止血。其他的方法包括油纱填塞、经结肠镜注射去甲肾上腺素和聚多卡醇，以及血管栓塞等。

4.血精

前列腺穿刺术后常见，发生率约9 8%-50.4%,通常会持续4周左右。一项系统评价提示:前列腺穿刺活检后血精的发生率在不同研究中变异较大，1.1-93%。血精的发生会导致患者焦虑虑和性活动减少,通常在8次射精后消失。

5.急性尿潴留及下尿路症状

总体来说急性尿潴留发生率较低，发生率约0.2%-0.4%，需要留置导尿。危险因素包括大体积前列腺以及下尿路症状明显者1131。有研究报道过短期排尿症状的恶化:比如排尿困难;排尿困难的发生率为6-25%。对于绝大多数患者不必给予预防性用药;但是对于症状比较严重或前列腺体积大的患者，可以考虑在前列腺穿刺活检前后给予a受体阻滞剂，比如坦索罗辛。

6.血管迷走神经反射

前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严重的血管迷走神经反射，发生率为1.4%~5.3%14;主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降。当出现血管迷走神经反射时，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状。

总结

感染是前列腺穿刺活检后常见并发症，所有接受前列腺穿刺活检的患者应常规给予预防性抗生素，包括口服或静脉给药;应充分告知患者感染的风险，并及时就诊。出血也是前列腺穿刺后常见并发症，但是通常是轻微的并具有自限性。局部麻醉的使用可以缓解前列腺穿刺相关疼痛。尿潴留发生率较低;可能会发生在下尿路症状(比如排尿困难)，尤其前列腺体积相对较大的患者。前列腺穿刺活检感染导致的死亡是非常罕见的。应重视前列腺穿刺活检相关并发症，并及时处理。

参考文献：《前列腺穿刺培训教材》孙颖浩等主编