脑瘫儿童足畸形的手术治疗

    脑瘫的外科治疗主要适应于痉挛型和混合型，治疗分手术治疗与康复训练治疗两种，但实际上多数情况下应该共同采用。

    康复训练治疗主要适应于学龄前儿童，若掌握恰当，且其家属学会正确应用，配合解痉挛药物，亦可以有效的矫正足的马蹄内、外翻畸形，并可以预防足的畸形发展，常用的方法有：手法按摩，持续被动牵伸痉挛或挛缩的肌肉。石膏矫形、指导下训练、配戴可调式足踝矫形托或矫形器等。一旦畸形矫正，患儿晚间应常规戴矫形器，应防止畸形复发。西安医学院第二附属医院神经外科赵海康

    （一）手术适应证与手术年龄

    脑瘫足踝畸形的手术指征是相对的，严重的马蹄畸形或足内翻畸形都应手术矫正，外翻足若影响功能也应手术矫正。但一般说来，患者必须是痉挛型，应具有站立、行走的条件，智力与精神基本正常，术前应进行步态分析，有助于治疗方法的选择。

    手术的年龄：取决于足踝畸形的程度和类型，一般认为应2.5-6岁，但明显的内翻足畸形应早期手术矫正。外翻足或马蹄足可先试用保守治疗，如支具能够维持畸形矫正就不采用手术，而且同一肢体的其他畸形，即使在手术矫正后仍需要继续应用支具时，也应暂缓手术。

    （二）脑瘫矫正足踝畸形手术的主要类别

    肌腱手术：肌腱延长或切断术、筋膜切断、肌腱移位术，如跟腱、屈跗长肌腱延长术矫正母指屈曲挛缩畸形。

    骨性手术，如合并足内翻或外翻骨性畸形改变时，在软组织松解的基础上实施跗骨截骨术、关节融合术矫正。有些患者必须肌腱手术与骨性手术同期实施。正确的矫形手术可以满意的矫正脑瘫各类足踝畸形。

    在矫正脑瘫的骨性手术中跟距关节融合是应用最多的手术，若是足内翻畸形跟距关节的外侧切除多一些，即可矫正足内翻畸形，若关节面切除后跗骨窦植骨，就可矫正足外翻畸形，手术后用一枚/mm钢针贯穿跟距关节，然后上小腿管型同定。这样的同定方法，石膏压力均匀，中间不需要拆线，钢针30天拔除，术后2周患足可以负重行走。

    （三）矫形手术的基本策略

    脑瘫的肢体畸形，是由于受损部分脑的错误指令引起肌肉的不协调僵硬后，逐渐发生关节的变形，手术治疗并不能完全消除导致肢体畸形的中枢性原因，但由于近年矫形外科技术尤其是选择性周围神经支切断术的进展，已经可以采用简单的手术方法，有效的矫正下肢的畸形。手术治疗的基本原则和程序是：

    1．首先通过周围神经支的选择性切除，解除部分肌肉的痉挛，痉挛性马蹄足的矫正是选择性切断胫神经至腓肠肌或（和）比目鱼的分支。

    2．松解挛缩的筋膜，切断或延长挛缩的肌腱。

    3．平衡肌肉的痉挛。

    4．矫正骨性改变的畸形。

    5．改善患者的生活功能或站立行走功能。

    脑瘫的矫形手术，应尽可能采用最简单的手术方法矫正畸形。少年患者将解除肌痉挛的周围神经运动肌支切断与肌腱松解结合应用，会达到满意的远期矫形效果。

       手术治疗的顺序是，在条件允许的情况下先实施fSPR，解除肢体痉挛进行康复训练半年后，而后根据肢体畸形残存的情况，合理安排实施矫形手术。也有的学者建议fSPR手术与矫形手术同期实施，如此有利于术后进行功能训练。