股骨头缺血性坏死患者置换关节的那些指征？

过去的20多年，随着人工髋关节置换手术的进步、材料的改进，人工髋关节置换已成为包括股骨头缺血性坏死在内的许多终末期髋关节疾病的主要治疗方法。虽然其作为一种成熟而经典的治疗手段在股骨头缺血性坏死晚期病例中取得了较大的成功，但有不少患者的主观意愿便是避免手术，尤其是置换髋关节的手术，这些患者中，有人的确无需置换，而也有不得不行人工髋关节置换术的。

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“疼痛、影响生活是首要手术指征”
人工髋关节置换术的手术指征是什么？

判断是否要进行置换手术，先看年龄。据数据统计，股骨头缺血性坏死患者的患病年龄大约80%以上不到50岁、50％以上不到36岁。而人工关节的使用寿命在良好的手术技术与选择优良假体的前提下，距离这类患者终身使用还有较大差距，将不可避免要面临翻修、甚至再翻修的窘境。

因此，我们需要对手术年龄有一个限定范围，基本规定在65岁左右，术后只要不发炎、不摔跤，基本无需面临翻修的问题。比较令人担心的是那些有免疫系统疾病的，如强直性脊柱炎、类风湿等。这类患者做完人工关节置换术，发生感染的几率大。类风湿病人长期应用免疫抑制剂，就要特别注意。此外，糖尿病患者若血糖控制不佳，远期感染几率也会升高。远期感染是血源性的，是体内其他部位的感染，经血液流动到人工关节处。另外，还有关节松动的问题。随着科技的进步与发展，人工关节质量不断提高，但无法保证不松动。尤其是青壮年活动量大，人工关节易磨损。将手术年龄卡在65岁，是因为据观察，人真正活动受限，要到75岁以上。那时多数人的活动量很小。若以此推算，65岁到75岁间，医生较难限制患者的活动，但人工关节10年以内通常不容易磨损坏。75岁到80岁，患者活动量逐渐减少，磨损几率也在下降。但若是55岁左右就换成人工关节，那么到75岁，期间有20年的磨损时间，很难说是否需要进行第二次置换。

当然，切不可一刀切，年轻的患者必须结合其病情，是否有疼痛症状、影响生活质量为参考标准。

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“有行走能力，则不建议立即置换”
置换手术第二个指征，与行走能力相关？

如果能走500米，说明还有一定的行走能力，不建议马上做置换手术。  
在此基础上，再结合年龄，决定是否需要进行置换，能晚做绝不早做。生活要分三部曲。第一生活自理。第二要工作和学习，能自力更生。第三是休闲娱乐。如果年龄不到65岁，但已经生活不能自理，也无法外出工作、学习，就会成为他人的负担，应考虑换关节。可有的年轻患者换关节，只是为了休闲娱乐，想要跳舞、旅游，要知道，人工关节毕竟不是“原装”，一旦出问题就是大事。针对这些人，应当劝其深思和慎重。

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“20度以上的屈伸障碍，则需置换”
除了年龄因素和行走能力，还有什么是属于置换手术指征？

患肢的屈伸情况是判断关节变形严重程度的指标。以膝关节为例。正常人站立、走路，双腿都是直的。膝关节伸不直，走路时会连带腰也弯曲，非常不便。临床实践中发现，20度以上的屈膝伸不直，说明解剖结构已经发生改变，需要手术解决。尤其是一条腿能伸直但另一条不行，一定要给伸不直的腿做手术，避免牵连好腿。20度以内的屈膝伸不直，是中等偏重的骨性关节炎，可以通过训练、用药来缓解。一段时间后如能伸直，则无需立即手术。

上下楼、蹲起，对关节有哪些影响？

上下楼、蹲起时，关节承受的压力最大。上楼要蹬台阶，蹬的过程中单腿负重，关节承受的压力是身体重量的两到三倍，即60公斤体重的人单腿负重可达180公斤。蹲起也是如此。置换关节后，原则上正常上下楼没问题，能保证正常的生活活动不限制，但不能做爬楼锻炼或蹲起锻炼。因为爬楼或蹲起锻炼的磨损较大，不应刻意地增加人工关节的磨损。

总而言之，人工髋关节置换手术只能作为股骨头缺血性坏死各种治疗策略失败后的最终选择，而不应成为首选方案。当ONFH范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“保髋”和“换髋”的优缺点后，采取合适的治疗措施。