张怀安眼科临床经验集．青光眼（十三）

原性青光眼从肝论治八法　　　　　　　　　　

原发性青光眼是临床常见病。张怀安根据“肝开窍于目”、“肝受血而能视”、“肝气通于目，肝和则能辨五色矣”等理论，分辨肝热、肝火、肝阳、肝寒、肝虚等临床表现，采用疏肝清热、清肝泄火、柔肝滋阴、舒肝解郁、理肝祛瘀、温肝降逆、平肝潜阳、补肝滋肾等八法论治，收到较好的效果，兹介绍于下。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮

1．疏肝清热法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

《素问•风论》云“风者善行而数变”，“风入系头，则为目风眼寒”，“故风者，百病之长也”。《素问•太阴阳明论》云“故伤于风者，上先受之”。风为阳邪，善行于上，火热亦为阳邪，其性上炎，肝为风木之脏，体阴而用阳，开窍于目。若肝气郁滞，先病在气。“气有余便是火”。火炼津液为痰，气郁不达，津液停聚亦可酿痰。外感风寒引动内生痰火，上扰清窍。症见眼珠胀痛，牵连眼眶，头额，鼻颊作痛，视灯火有虹彩圈，恶心呕吐，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮如雾状，瞳神散大，其色淡绿，眼珠变硬；舌红，苔白腻，脉弦滑有力。治法：疏肝清热，利湿化痰。方剂：回光汤（经验方）。药物组成：山羊角15g，玄参15g，知母10g，龙胆10g，荆芥10g，防风10g，僵蚕6g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，半夏10g，茯苓20g，车前子20g（包煎）。　　　　　　　　　　　　　　

2．清肝泻火法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

肝为风木之脏，其性刚强，与胆相表里，在志为怒，怒气伤肝，气郁化火，气火上逆。发作急，来势猛，循经上窜目窍，症见头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，耳鸣耳痛，口苦咽干，心中烦扰，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮如雾状，瞳神散大，其色淡绿，眼珠坚硬如石，小便黄赤；舌苔薄黄，脉弦数有力。宜苦寒之剂，直折其势。治法：清肝泻火。方剂：加味龙胆泻肝汤（经验方）。药物组成：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g（包煎），当归10g，柴胡10g，生地黄10g，羌活10g，防风10g，酒炒大黄10g，甘草5g。

3．柔肝滋阴法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

少阴心之脉夹目系，厥阴肝之脉连目系。心主火，肝主木，木火势甚，神水受伤。症见眉骨痛甚，或偏头痛闷，瞳神散大，视物昏矇。治法：柔肝滋阴。方剂：加减滋阴地黄汤（经验方）。药物组成：黄连5g，黄芩10g，生地黄30g，熟地黄30g，地骨皮10g，山茱萸10g，五味子6g，当归10g，柴胡10g，枳壳10g，天冬10g，甘草５g。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4．舒肝解郁法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

肝为将军之官，喜条达而恶抑郁。如情志不畅，愤郁不伸，意欲不遂，以致肝气郁结，气机失调，升降不利，气滞水留，神水受伤。“伤肝则神水散。何则？神水亦气聚也”。症见目珠胀痛，视物昏矇，或视灯光有红绿色彩圈。“过郁者宜辛、宜凉，乘势达之为妥”。治法：舒肝解郁法。方剂：开郁汤（经验方）。药物组成：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。

5．理肝祛瘀法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

《医碥》云“血随气行，气寒而行迟则血涩滞，气热而行驶则血沸腾。因血属阴类，非阳不运，故遇寒而凝；气属火，非少则壮，故遇热而灼”。肝藏血，开窍于目。外受风寒，内蕴湿热，则气机不畅，气滞水留，血瘀不通，血水并蓄，神水受伤。症见头痛眼胀，视物昏矇，瞳神气色不清；舌质紫暗，脉弦细或细涩。宗“热者寒之”，“留者攻之”。血水互结，祛瘀逐水并施。治法：理肝祛瘀。方剂：化肝祛瘀汤（经验方）。药物组成：生地黄30g，赤芍10g，当归10g，川芎6g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，羌活10g，栀子10g，滑石30g（包煎），桔梗10g，枳壳10g，酒炒大黄10g，甘草5g。　　　　　　　　　　　　　

　6．温肝降逆法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　抑郁伤肝，思虑伤脾，脾胃虚寒，肝气上逆，神水受伤。症见头痛呕吐，四肢不温，瞳神散大；舌淡，无苔或苔白滑，脉沉细或沉迟。治法：温肝降逆。方剂：加味吴茱萸汤（经验方）。药物组成：党参10g，吴茱萸6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。　　　　　　　　　　

　7．平肝潜阳法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　风轮属肝，瞳神属肾。肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾或因郁怒焦虑，气郁化火，内耗阴血，阴不制阳，随经上窜，神水受伤。症见头晕目胀，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢麻震颤，眼珠胀痛，瞳神气色不清或散大；舌红绛，脉弦细数。宜用介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降。治法：平肝潜阳。方剂：平肝潜阳汤（经验方）。药物组成：磁石20g（先煎），石决明20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，山茱萸10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花20g，泽泻10g。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　8．补肝滋肾法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　肝藏血，肾藏精，肝赖肾精以滋养，肾得肝血而精充。《审视瑶函》云“若肾水固则气聚而不散，不固则相火炽甚而散大”。又说“夫水不足，不能制火，火愈胜，阴精愈亏，致清纯太和之元气而皆乖乱，精液随之走散矣”。症见头晕耳鸣，胁痛，腰膝酸软，口苦咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经量少，目干涩昏花，瞳神气色不清或散大，“虚者补之”“损者益之”。治法：补肝滋肾。方剂：加减明目地黄汤（经验方）。药物组成：生地黄30g，熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，麦冬10g，五味子6g，石斛10g，石决明20g（先煎），茯苓10g，山茱萸10g。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　病案举例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　案例1：任某某，男，45岁。右眼胀痛、眉骨酸痛2年余。近1年来其痛更甚，晚间视灯光有红绿色彩圈，曾在某医院住院确诊为慢性充血性青光眼。虽经药物治疗，眼压持续在27～35mmHg，因畏惧手术而出院。昨夜突发眼珠胀痛欲脱，头痛如劈，视力锐减，于1974年1月25日而来院治疗。查视力：右眼指数/1尺，左眼远1.0，近0.8。右眼睑肿胀，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮混浊如雾状，瞳神散大呈卵圆形，色淡绿，无展缩能力，目珠坚硬如石，此为绿风内障（急性闭角型青光眼）。苔中黄边白，脉弦数。病在厥阴，风邪上受，引动内蕴湿热，痰火上扰清窍。治法：疏肝清热，利湿祛痰。方剂：回光汤。5剂。外用1%毛果芸香碱滴眼剂滴患眼。2月1日复诊：自觉头痛眼痛减轻。右眼远视力0.1，近视力0.1。眼睑肿胀渐消，气轮红赤渐退，风轮稍转清润，瞳神稍敛，仍无展缩能力；苔白，脉弦。仍宗上法，原方加夏枯草10g。10剂。2月11日三诊：红肿退去，痛楚全消，但精神萎靡，郁闷不乐，胸胁胀痛，食欲不振。查右眼远视力0.8，近视力0.6。舌苔薄白，脉弦细。证属病久生郁，气机不畅，当舒肝解郁。方剂：开郁汤。15剂。2月28日四诊：诸症悉除，胃纳好转，精神充沛，视力大增。查视力双眼远均1.0，近视力0.8。双眼气轮白而光泽，风轮清莹，瞳神展缩自如，眼压正常。嘱服杞菊地黄丸2月。观察3年，未见复发。　　　　　

　案例2：刘某某，女，42岁。2年前开始头痛眼胀，时作时止，常伴眼眶胀痛，看书后加重，劳累或熬夜后更甚。近半年来经常左侧头痛，左目视灯光有红绿圈，午后夜间头部灼热感。月经后期，来潮前症状加重。经某医院确诊为单纯性青光眼（左眼）。眼压持续在25～30mmHg。因惧手术，于1974年4月25日来我院治疗。查视力：右眼远1.2，近1.0；左眼远0.9，近0.8。右眼外眼正常。左眼瞳神内如轻烟薄雾状。眼压右眼20mmHg，左眼30mmHg。余未见异常。虽视力暂时尚可，实为青风内障（慢性单纯性青光眼），且月经五十多天未行，胁腹胀痛；舌有瘀点，苔中黄边白，脉弦数。病在厥阴，寒邪上受，以致血凝，热邪内灼，可使血瘀，气机不畅，血水并蓄，神水受伤，肝经气血郁结阻滞，郁则宜舒，结则宜散，阻滞则宜化。方剂：化肝祛瘀汤。5剂。4月30日复诊：头目疼痛减轻，月经来潮，量少，色紫黑，腹腰胁肋胀痛。眼压：右眼20mmHg，左27眼mmHg，苔黄白，脉弦数。原方去苏木、大黄，加丹参15g。10剂。5月11日三诊：诸症若失，视力增进，但精神抑郁，善太息。查视力右眼远视力1.2，近视力1.0，左眼远视力1.0，近视力0.9。外眼正常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，气机不畅所致。改用开郁汤。15剂。5月28日四诊：症状消失，无其他不适。精神爽快，视力平稳，眼压正常，瞳神清亮，展缩自如。改用加减明目地黄汤作为蜜丸，连服2月。随访2年，末见复发。　　　　　　　　　

　案例3：黄某某，女，60岁。患高血压已多年，经常头晕头痛。近两年来，右侧头痛，时作时止。去年2月14日晚右侧头痛甚，右眼突然红痛，恶心呕吐。在当地治疗5天无效，转某医院住院确诊为“急性闭角型青光眼”。经药物及抗青光眼手术治疗，虽偏头痛已除，但右眼至今仍不见物。前晚看电影后，突然左偏头痛如劈，目痛如裂，视力锐减。于1976年11月21日来我院治疗。查视力：右眼无光感，左眼指数/眼前。右眼气轮混赤，风轮混浊不清，且有二条赤脉横贯乌睛，隐约可见黄仁呈灰褐色，上方缺损（术后），风轮上方有手术疤痕，瞳神散大呈淡黄色，无展缩能力，此为黄风内障（青光眼绝对期）已无复明希望。左眼胞肿胀，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮雾状混浊，瞳神散大，色呈淡绿，无展缩能力，指触眼珠，坚硬如石，此为绿风内障（急性闭角型青光眼）。病虽2日，势重凶危；舌苔黄白，脉弦数。此乃肝郁化火，气火上逆。治法：清肝泻火。方剂：加味龙胆泻肝汤。3剂。外点1%毛果芸香碱滴眼剂。11月24日复诊：头痛眼痛减轻，目赤红肿稍退，视物渐明。查视力左眼远视力0.1，近视力0.1。药已取效，当宗上法。加味龙胆泻肝汤，加石决明20g（先煎）。7剂。12月2日三诊：红肿退去，痛楚全消。但头晕耳鸣，腰膝酸软，夜寐多梦，口苦咽干。查右眼无光感，眼珠轻度萎缩；左眼远视力1.0，近视力0.5。气轮白泽，风轮清莹，瞳神收敛，展缩自如，气色华然，眼压正常，故而视力大明。因患者素有高血压病，嘱服平肝潜阳汤蜜丸。连服3月，巩固疗效。随访3年无复发。　　　

　体　会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　1．本病病因病机极为复杂。究其主要根源，多由七情内伤，气机不畅，酿成痰湿、瘀血、水邪潴留，阻滞经络，目中真血真气郁滞而成，故眼珠变硬，胀痛之所由来也。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2．《素问•评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。《素问•生气通天论》云：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。《素问•阴阳应象大论》云：“风气通于肝”。由于肝气郁结或暴怒伤肝，正气已虚，外来风寒或风火乘隙而入引动内生痰、湿、风、火，故发作急、来势猛，突然目赤肿痛，风轮混浊，瞳神散大，成为急性闭角型青光眼。祖国医学名为绿风内障。急者先治其标，当采用疏肝清热，清肝泄火，温肝降逆等治法。待外感之风寒、风热去，再治其本。正如《审视瑶函》云：“病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收复，目即有生意，有何内障，或药或针，庶无失收瞳神之悔”。肝为风木之脏，体阴用阳，可寒可热，可虚可实，因此本病复杂多变，病变过程中可以发生转化，如实证变成虚证，热证转为寒证，或虚实夹杂等。因此必须仔细分析病情进退，权衡在于临床。　　　　　

　3．《医宗金鉴•眼科心法要诀》云：“外因证属有余，多兼赤痛，当以除风散热为主；内因证属不足，多不赤痛，当以补精益气为主”。若无外来风寒、风热，眼外则无特殊变化。患者自觉或多或少眼部不适，有时视物昏矇，或视灯光有红绿色彩圈。多数在傍晚或午后出现，经过睡眠或充分休息自觉症状消失。少数病人无任何症状，病程经过缓慢，往往病至晚期才发现视力明显减退，成为慢性单纯性青光眼。祖国医学称为乌风障、黑风障。因怒而起者，称为气为怒伤散而不聚之病。缓则治其本，当分别采用柔肝滋阴、舒肝解郁、理肝祛瘀、平肝潜阳、补肝滋肾等治法。俾疏泄有权，肝血充旺，气机通畅，阴阳平衡，目中真气真血运转自如，而目疾渐愈。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　4．凡有热便秘者必须加酒炒大黄或玄明粉以通之；无热者顿服蜂蜜以通之。小便短少者，选用车前子、木通、猪苓、茯苓、泽泻、滑石以利之。温肝降逆法的应用，不论眼局部红肿如何，即使是红肿明显，头痛较甚，只要有四肢不温，恶心呕吐，舌质不红，脉沉无热者，即可用之。　　　　　　　　　　　　　

　5．本病多因竭劳心思，用意太过，忧郁忿恚，暴怒伤肝及阴虚血少，素有头风痰火之人，每多患此。故患者必须心胸开朗，排除一切杂念。勿暴饮暴食，戒烟酒、浓茶，忌辛辣及房事。正如《审视瑶函》所云：“制之之法，岂独药哉，内则清心寡欲，外则惜视缄光”，又曰“至病目者，愈当小心禁戒，即如劳神酒色忿怒诸事，并宜捐弃”，必须及时治疗，坚持服药，方能有效。（《原机启微》）云：“此病最难治。饵服上药，必要积以岁月，必要无饥饱劳役，必要驱七情五贼，必要德性纯粹，庶几易效，不然必废，废则终不复治”。原发性青光眼从肝论治八法，是张怀安多年临床经验之总结。敢陈一得，愿献同道.

（张明亮，张健，张湘晖，张清编著．张怀安眼科临床经验集．北京：人民卫生出版社，2012.）