【椎体压缩性骨折】的治疗选择：打钉子？打水泥？躺着不动？

【椎体压缩性骨折】的治疗选择：打钉子？打水泥？躺着不动？

复旦大学附属华山医院骨科

复旦大学脊柱外科中心  

王洪立   

椎体压缩性骨折，尤其是胸腰段（胸10-腰2）椎体压缩性骨折是临床最为常见的脊柱骨折类型，其常用的治疗方案包括：椎弓根螺钉固定、经皮骨水泥注射、绝对卧床制动等，但究竟是选择“打钉子”，还是“打水泥”，抑或选择“躺着不动”为基础的保守治疗呢？作为患者或家属，需要对以下内容稍作了解。

一、什么是椎体压缩性骨折？

椎体压缩性骨折是指骨折仅累及椎体、以椎体高度丢失为显著特点的一类脊柱损伤，如没有累及椎体后壁（如累及即为：椎体爆裂性骨折），较少合并发生脊髓或神经根损伤症状（下肢疼痛、麻木、无力、大小便功能障碍等）。相比于其他类型的脊柱骨折/脱位等，椎体压缩性骨折的临床预后总体上较为良好。

二、椎体压缩性骨折的临床类型与诊断

根据年龄、受伤机制、骨骼质量等因素的不同，临床上可以将椎体压缩性骨折归纳为两大类：

①    年轻个体，在明显损伤外力（高处坠落、车祸、滑雪外伤、骑马跌落等）下发生，该类患者通常可以通过X线或CT二维重建明确椎体压缩性骨折（明显的骨折线、椎体高度下降等征象），但需要进一步进行损伤部位的核磁共振检查（包含脂肪抑制序列），以评估脊柱后方韧带复合体是否合并损伤。

②   中老年患者（男性≥60岁，女性≥55岁），以及已知存在骨质疏松的个体（既往罹患某些疾病或长时间服用激素等显著影响骨骼质量药物者），在轻微损伤外力（行走时滑倒臀部着地、板凳等低矮处摔下等）发生，该类患者由于合并存在骨质疏松以及某些高龄患者椎体已发生高度丢失或合并侧弯畸形等因素，导致X线或CT二维重建检查存在一定的漏诊率，故对于该类患者必要时也需要进一步完善损伤部位的核磁共振检查（包含脂肪抑制序列），以明确诊断。随着人口老龄化的不断加剧，在一段时期内该类损伤的临床发生率可能会逐年升高。对于该类患者，无论针对骨折采取下述哪种治疗方案，均需要重视对骨质疏松的系统评估和规范治疗。

三、椎体压缩性骨折的治疗选择：“打钉子”？“打水泥”？“躺着不动”？

椎体压缩性骨折作为损伤严重程度相对较轻的一类脊柱骨折，大多数患者可以通过卧床制动（所谓的“躺着不动”）为基础的保守治疗取得良好的临床预后。但对于“躺着不动”的注意事项以及“打钉子”、“打水泥”的适用条件需要有所了解。

①   所谓的“躺着不动”，首先需要强调的是“绝对卧床制动”，即6~8周内包括大小便等在内的一切事宜均需在床上完成；另外，在床上亦不可采取半坐位/半卧位等姿势，以免受伤椎体的高度进一步丢失。在受伤早期（1-2周内）建议尽量采取仰卧位，同时损伤部位下方垫适当高度的小枕头或折叠数层的毛巾等物品，以通过局部过伸部分恢复丢失的椎体高度，提高远期预后。有些医生认为某些椎体压缩性骨折患者（骨折范围局限、高度丢失轻微等），可以在特定支具（胸腰椎硬性支具）保护下早期进行下地活动，目前尚存在一定异议，需要专业医生根据骨折形态、年龄、损伤机制等因素具体决定。

②   所谓“打钉子”，基本的手术操作为：全麻条件下，通过后方切开或经皮微创途径对骨折椎体上下节段（有时包含骨折椎体）置入椎弓根螺钉、通过器械撑开/复位骨折椎体丢失的高度，从而起到局部稳定、高度恢复的治疗目的。该治疗方案主要用于：椎体高度严重下降（≥40%~50%）、合并明显侧方成角（≥15°~20°）、合并后方韧带复合体损伤等情况的中青年患者；而对于合并上述情况的老年患者，由于本身存在骨质疏松，如采用该种方案，临床需要考虑骨水泥强化椎弓根螺钉，或在损伤椎体内进行自体、异体或人工骨植骨，以降低或避免内固定失败或远期局部后凸畸形发生率。通常在术后9-12月，经影像学确认骨折完全愈合后需再次手术取出椎弓根螺钉内固定。

③   所谓“打水泥”，即为局麻条件下，对骨折椎体通过椎弓根进行经皮微创穿刺，C臂机或导航监视下注入适量骨水泥，起到强化受损椎体、恢复部分椎体高度、迅速缓解局部疼痛的治疗目的。虽然存在骨水泥渗漏、穿刺损伤等潜在操作风险，但该技术总体临床安全性良好，已临床成熟开展多年；术后短时间内即可恢复下床、自理活动。但需要强调的是：该手术仅适用于：骨质疏松性椎体压缩性骨折；对于中青年或虽然年龄≥60岁但骨骼质量良好的老年患者均不适用；但对于高龄（≥80岁）或者全身条件较差的老年患者该技术尤为推荐（可以避免保守治疗—长时间卧床制动可能导致的肺炎、褥疮、血栓形成等一系列并发症）。