有症状重度主动脉瓣狭窄（AS）（D期）和无症状重度AS（C期）的患者，满足主动脉瓣置换指征，当手术风险低或中等时，推荐行手术治疗。主动脉瓣狭窄的症状主要有1，活动后胸闷气短；2，发作性胸痛；3，晕厥。

由于主动脉瓣狭窄一旦出现失代偿，病情会急剧恶化，并且对药物等其他治疗无效。因此对于无症状的主动脉瓣重度狭窄的病人也是积极建议手术治疗。

主动脉瓣狭窄的程度主要通过心脏超声检查来决定。

临床评估主动脉瓣狭窄严重程度的三个主要血流动力学参数为（i）AS峰值射流速度，（ii）平均主动脉瓣膜压力梯度，和（iii）由连续性方程获得的瓣口面积陆军军医大学新桥医院心血管外科郝嘉

峰值流速≥4m/s提示持续存在重度主动脉瓣狭窄。

平均压差≥40mmHg提示存在持续性重度主动脉瓣狭窄。

主动脉瓣口面积＜1.0cm2提示存在持续性重度主动脉瓣狭窄。

人工瓣膜的选择

人工瓣膜的选择是一个共同决策的过程，需要考虑多方面因素，包括患者意愿、抗凝治疗指征和风险，以及再治疗的潜在需求和风险。主动脉瓣位由于抗凝要求不高，多推荐使用机械瓣膜。

1.任何年龄的患者，若存在抗凝治疗禁忌、不能合理管理抗凝过程或患者不希望抗凝治疗，推荐生物瓣膜。

2.60岁以下、没有抗凝禁忌的患者，使用主动脉瓣机械瓣膜是合理的。

3.60-70岁的患者，基于患者自身因素和意愿，充分权衡利弊后，个体化选择机械瓣膜或生物瓣膜。

5.大于70岁的患者，使用生物瓣膜是合理的。

6.对于主动脉瓣瓣环小的，由于机械瓣膜在相同瓣环的前提下，可以提供更大的瓣口面积，建议使用机械瓣膜。

瓣膜患者的抗栓治疗

机械瓣膜患者，推荐华法令抗凝治疗并监测国际标准比值INR。稳定患者最少1月检查1次。

接受双叶机械瓣患者，无血栓栓塞危险因素，推荐VKA抗凝治疗，INR目标值为1.5~2.0。

生物瓣术后，出血风险小的患者，至少3个月和长达6个月的华法令抗凝治疗（INR目标值为1.5~2.0）是合理的。

人工瓣膜患者的桥接抗凝治疗

1.机械瓣膜患者要进行小手术（如拔牙或白内障摘除术），当出血容易控制时，推荐持续VKA抗凝治疗，维持INR值在治疗范围内。

2.双叶机械瓣AVR患者，无其他血栓栓塞危险因素，进行有创或外科手术时，虽INR低于治疗范围，推荐暂时中断VKA抗凝治疗，无需桥接治疗药物。

3.机械瓣AVR，存在血栓栓塞危险因素，进行有创或外科手术时，术前INR低于治疗范围期间，权衡出血风险与血栓栓塞预防的收益，个体化选择桥接抗凝治疗是合理的。

4.接受华法令治疗的机械瓣膜患者，需要进行紧急非心脏手术或有创诊治时，使用新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物是合理的。

机械瓣膜急性血栓形成

1.诊断和随访

怀疑机械瓣膜血栓的患者，可使用多峰性成像检查紧急评估瓣膜功能、瓣叶运动、血栓的存在及程度。

2.治疗推荐

左侧机械瓣膜血栓伴瓣膜阻塞症状的患者，推荐紧急治疗：缓慢输注低剂量纤维蛋白溶解治疗或紧急手术治疗。双叶主动脉瓣机械瓣血栓形成后，如果患者无明显症状，可以密切观察下加强华法令抗凝治疗，多数病人血栓会溶解，无需手术治疗。

人工瓣膜狭窄的治疗

1.机械瓣膜的狭窄主要是由于左室流出道有纤维组织增生，在主动脉瓣下形成狭窄环。症状严重的人工瓣膜狭窄患者，可再次行瓣膜置换。

2.疑似或确诊生物瓣膜血栓的患者，血流动力学稳定，无抗凝禁忌，华法令抗凝治疗是合理的。

3.症状严重的生物主动脉瓣狭窄患者，心脏专家团队判定为再手术风险高或禁忌，期望能改善血流动力学，选择经导管“瓣中瓣”植入术是合理的，但是原来植入的生物瓣直径要足够大。

人工瓣膜反流的治疗

1.机械瓣膜、瓣膜或瓣周严重反流导致难治性溶血或心衰的可手术患者，推荐手术治疗。

2.生物瓣膜严重反流的无症状患者，若手术风险在可接受范围，手术治疗是合理的。

3.人工瓣膜伴难治性溶血或NYHA III/IV级心衰的患者，有手术高风险、瓣膜解剖特性适合导管为基础的介入封堵治疗，在有相关经验的专家时，可选择经皮介入修复瓣周反流。

4.症状严重的生物主动脉瓣反流患者，心脏专家团队判定为手术风险高或禁忌，期望能改善血流动力学，选择经导管“瓣中瓣”植入术是合理的。

感染性心内膜炎（IE）的治疗

由于人工瓣膜在身体是异物存在，患者在进行涉及牙龈组织、根尖周组织或穿透口腔黏膜的牙科操作时，预防性应用抗生素对抗感染性心内膜炎是合理的。如果一旦出现人工瓣膜的感染，必须积极治疗。

1.手术治疗时机应该由多学科心脏瓣膜团队决定，包括心脏科、心胸外科和感染科专家。

2.早期手术（抗生素全部疗程完成前的最初住院期间）适用于瓣膜功能障碍导致出现心衰症状的IE患者。

3.早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）适用于金黄色葡萄球菌、真菌或其他高耐药菌导致的左心IE患者。

4.早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）适用于IE合并心脏传导阻滞、瓣环/主动脉脓肿、或破坏性瓣膜穿孔病变的患者。

5.IE患者的早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）适用于有持续性感染证据的患者，表现为持续菌血症或合适抗菌治疗后发热持续5-7天以上。

6.人工瓣膜心内膜炎和复发感染（定义为经过一个完整抗生素疗程且血培养阴性后菌血症复发）的患者，无其他可识别的感染源侵入部位，推荐手术治疗。

7.确认为置入装置或电极感染的IE患者，完全摘除起搏器和除颤器系统（包括所有电极和脉冲发生器）应作为早期治疗计划的一部分。

8.金黄色葡萄球菌或真菌导致的瓣膜IE患者，既使无证据显示置入装置或电极感染，完全摘除起搏器和除颤器系统（包括所有电极和脉冲发生器）是合理的。

9.由于瓣膜IE进行瓣膜手术的患者，完全摘除起搏器和除颤器系统（包括所有电极和脉冲发生器）是合理的。

10.IE患者接受合适的抗生素治疗后仍有复发性栓塞和持续赘生物，早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）是合理的。

11.自体瓣心内膜炎患者，出现长度大于10mm的移动赘生物（有无栓塞表现的临床证据），或许可以考虑早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）。

12.有手术指征的IE患者，发生过卒中，但没有颅内出血或广泛性神经系统损伤的证据，或许可考虑不推迟手术。

13.IE伴缺血性大卒中或颅内出血的患者，若患者血流动力学稳定，或许可考虑推迟瓣膜手术至少4周。