内镜治疗的应用

近年来，消化内镜新技术飞速发展，消化内镜由单纯性诊断工具逐渐发展成为诊治一体的先进手段，对消化系统疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。染色内镜、放大内镜、荧光内镜等新技术的问世，使人们对消化系统疾病的认识达到了前所未有的高度。内镜治疗在临床广泛应用，以其安全、微创、疗效好、痛苦少、费用低等特点比传统手术治疗具有绝对优势，已作为一种新的治疗理念被全世界医师和患者所接受。
内镜一词的英文为“endoscopy”，起源于希腊语，系由词根“endo”（内部之意）与动词“skopein”（观察之意）组合而成，原指窥视人体深部腔道的一种方法。1868年，第１台胃镜问世；1948年，活检管道第１次安装于胃镜；20世纪60年代，纤维胃镜增加活检和治疗管道，治疗性消化内镜初具雏形。历经近一个半世纪的发展，消化内镜已成为消化疾病治疗的重要手段。
消化内镜通过腔内靠近病灶、可进行精细观察，并通过辅助设备实施切除、扩张、止血、放置植入物等手术操作，其突出特点是微创和精准，对部分疾病的根治性治疗已取代外科手术，对无法耐受外科手术的患者亦可实施姑息性手术。目前，消化内镜手术范围已覆盖全消化道和胆胰管系统，并仍在不断拓展。其中，消化道病变内镜切除术、胆胰疾病内镜手术、经口内镜肌切开术、内镜止血治疗是目前发展较为成熟的领域，经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）是较为前沿的领域。
１.消化道病变内镜切除术　消化道病变内镜切除术肇始于对息肉等较小病变的活检钳除。近年来，内镜切除术发展迅速，对消化道早癌和癌前病变的内镜诊疗尤其受到重视。内镜下息肉／腺瘤切除术是通过圈套器、（热）活检钳等完成消化道息肉／腺瘤的切除，其突出特点是微创，很多欧美国家在高危人群内镜筛查中执行“发现后即切除”的策略，极大地降低了消化道恶性肿瘤、尤其是结直肠癌的发病率和死亡率。随着观念和器械的进步，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜手术应运而生，对消化道癌前病变及早癌的治疗产生了更为深远的影响。EMR技术源于20世纪80年代的内镜下大块黏膜活组织检查术，强调一次切除大块黏膜的概念。EMR分为非吸引切除法和吸引切除法。前者包括单纯电凝圈环切法、双孔道电凝圈环切法和预切开－电凝圈环切法，后者包括透明帽法和套扎器法。ESD强调在内镜直视下逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除。完整切除要求内镜下切除的病变是一个整体而非分片切除，力争达到R0切除，手术切缘要求距离标记病变的边缘＞5mm。确保所切标本在病理学上达到水平切缘和垂直切缘均阴性是减少肿瘤术后复发的关键。
 ２．胆胰疾病的微创诊治　1968年Ｍｅｃｕｎｅ 等首次报道内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ，ERCP），1973年Kawai等率先报道采用推式刀进行括约肌切开，1974年Classen和Demling应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，这一系列成果标志着治疗性ERCP的诞生。经过不断发展，以ERCP为代表的内镜技术为胆胰疾病的微创治疗奠定了基础，在胆总管结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病的治疗中替代了大部分手术治疗，极大地提高了治疗成功率，降低了并发症率。目前，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）已成为胆总管结石的主要治疗手段，内镜下十二指肠鼻胆引流术已成为解除胆道梗阻的主要技术，内镜下胆管支架引流术也已广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗。以体外震波碎石联合ERCP 的微创治疗也已经替代了大部分外科手术，成为慢性胰腺炎的一线治疗方法。
经自然腔道内镜手术　曾几何时，胃肠道管壁是内镜医师不可逾越的“禁区”，穿孔则意味着并发症。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一种经人体空腔脏器的自然开口穿越管壁、进入体内开展诊疗的手术方法，是对固有理念的突破。NOTES具有很多优点，它没有体表手术瘢痕、没有明显的术后疼痛，具有创伤小、恢复快等优点；更为重要的是，某些区域传统手术建立手术入路和操作非常困难，如胰腺区域，而NOTES打开胃后壁即可到达胰腺区域，具有明显优势。NOTES的问世可追溯到1976年的结肠镜下阑尾切除术和1980年的经皮胃镜下胃造瘘术，这是通过自然管壁施行内镜手术的初步尝试。现代NOTES的概念由Wilk在1994年首次提出，但直到2004年Kalloo等成功对猪进行了内镜下经胃途径腹腔探查和肝活组织检查手术才证实其可行性。同年，Rao等首次在人体上尝试施行了经胃阑尾切除术。2005年，美国经自然腔道内镜手术评估与研究协会发布了有关NOTES的第1份白皮书，阐述了NOTES面临的挑战和未来的发展方向等一系列问题。近年来，NOTES在我国的发展也非常迅速，中华消化内镜学分会经自然腔道内镜手术学组（NOTES学组）在2010年11月成立，近年来陆续有经胃NOTES下肝囊肿开窗术、卵巢囊肿切除术和腹腔内活组织检查术等报道 。
4.经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)  贲门失弛缓症（achalasia，AC）是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力蠕动减弱及食管扩张的一种疾病。主要治疗方法包括药物、内镜和外科手术，旨在降低食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力，使食管下段松弛，从而解除功能性梗阻。近年来，经开放或者经口内镜下食管环形肌切开术近期疗效较好，已经成为主要的手段在临床上广泛应用。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）现在被认为是没有疤痕、创伤小的治疗AC 的手术方式。该术式经过人体的自然腔道行内镜手术，并且通过黏膜下建立隧道切开食管下段环形肌。因此，比外科手术创伤小、疗效好、费用低，而且术后恢复相对更快。
    5. 超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS） 随着各种新型超声内镜的不断问世，超声内镜引导下穿刺、注射、引流技术蓬勃发展，目前已成为消化科医生诊治疾病的有力武器。该技术肇始于20世纪80年代，是超声技术与消化内镜技术的有机融合，使内镜医师的视野超越了肉眼限制而拓展到表层组织以下。尤其是EUS引导下细针穿刺术等技术可获取病理标本，对病灶的良、恶性鉴别以及肿瘤分期具有重要意义。近年来，EUS在内镜治疗中的作用亦日益提高，EUS引导下腹腔神经节阻滞注射、EUS引导下放射性碘（125Ｉ）粒子、EUS引导下顺行胆胰管手术等一大批技术都获得了蓬勃发展。
     6.消化道出血的治疗    消化道出血是临床常见的急症，随着内镜下止血技术的普及，内镜治疗目前已成为消化道出血的首选止血方法。通过内镜下寻找出血点，并利用多种止血技术进行及时止血，多可避免外科手术。目前临床常用内镜止血技术包括注射硬化剂止血术、金属钛夹止血、术氩离子凝固术和冰去甲肾上腺素止血术等，各种止血治疗均有不同优势，内镜止血也常需要联合应用几种不同的止血技术。
    虽然消化内镜手术具有很多优点，但也存在一定的不足和局限，需要进一步研究进行验证、加以完善。比如消化道病变内镜切除术的并发症包括穿孔、出血、感染以及术后狭窄等，对早癌进行内镜下切除还要考虑其复发问题。ERCP、EUS的并发症包括穿孔、出血、感染以及术后胰腺炎等。
伴随着内镜诊疗技术的飞速发展和不断创新，传统内科与外科 手术间的界限不断被突破，多种内镜技术的联合，多学科的联合以及内镜与基础研究的联合将是未来发展的趋势。相信随着消化内镜学的发展，消化内镜治疗的技术会不断涌现、理念日趋更新，消化内镜手术必将迎来更大的发展。