术后程控参数的一系列问题（三）——术后讲话不好怎么调？

最常见的问题就是：“我要怎么调？就一直升高电压就行了么？”这个问题，实在是很难用一两句话来回答。如果一直往上升电压就可以搞定，那就不需要程控医生了。帕金森病有40余种临床症状，有一些是可以通过程控改善的，有一些可能有用，有一些可能有副作用，有一些完全没有用。

根据术后常见的问题，讲话功能的下降其实是患者最常抱怨的问题之一。大量的研究显示，手术后患者的讲话困难，是呈两极分化的，一部分研究说改善了，一部分研究说恶化了（大部分）。那么到底是恶化还是改善了呢？这其实有点像盲人摸象，不同人从不同的角度在说自己的故事，下面我给大家从几个角度分别分析一下为什么会这样。

首先，我们需要确定一下，引起讲话功能下降的因素有哪些：

一、帕金森病本身症状：

1.呼吸肌肉的僵硬，这往往导致患者呼气无力，气短，说话到后面就没声音了。

2.喉咙肌肉的僵硬或运动迟缓，这往往导致患者说话不清晰，每个音的发声时间短，各种“啊”、“哦”、“呃”、“哎”等需要打开喉咙的发音，往往短促，如果患者舌头仍然灵活，这是我们会发现患者的讲话语速非常快，声音不大，每个音发音很短暂。这时，患者往往也会伴有饮水呛咳或者吞咽的困难（有轻有重）。

3.舌头不灵活或运动迟缓。这类患者有发音的含糊，尤其是一些需要牙齿与舌头合作的发音，如“鸡”、“七”、“吃”、“师”等气声，往往发不清楚，导致听不清话。

当然，很多患者是合并有上述几个问题的，而不是一个一个出现的，尤其是疾病的中晚期。

二、电刺激引起的讲话困难

除了帕金森病，电刺激同样可以引起讲话困难。读者不要看到这里就火冒三丈，无论是丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）还是丘脑腹内侧核（VIM），他们的周围都有大量的多功能的神经纤维通过，即使在电极植入非常准确的情况下，激活域的范围一旦影响这些神经纤维，都可以引起各种类型的讲话困难。如果电极位置靠近这些神经纤维束，那么也就更容易出现讲话的困难。所以如前文所说，讲话困难其实是DBS术后非常常见的副作用，但是如果能够准确发现讲话困难的类型，做好电刺激参数的设置，可以尽可能最大化的避免刺激引起的讲话困难。

1.刺激了额-桥束。人要讲话，就需要把额叶思考的内容，经过多个语言区域的综合处理，从额叶运动皮层（脑表面）下传到位于桥脑的核团（位置在脑的最深部）。负责传输的神经，就叫额桥束，你可以理解成三楼给一楼打电话。但是电话线需要经过二楼，我们电刺激的电极就在位于二楼的基底节区域。如果搞过家庭装修的朋友可能会知道，强电和弱电线是不能放在一管道里的，必须分开排线，这是因为强电会干扰弱电线路的电信号。同样的道理，位于2楼的电极放电，也可能会干扰额-桥束，造成讲话困难。如果是这样的情况，患者可能舌头是灵活的，但是想说话，发不出音，或者说话变慢、喉咙肌肉打不开的感觉，这是构音障碍的表现，一般降低电压，减少电场激活范围，就可以改善这种问题了。

2.刺激了齿状核-红核-丘脑束。这个传导束的名字好长，其实讲的是来自小脑齿状核，经由红核，再到丘脑的传导束。它在帕金森病的震颤、特发性震颤等震颤疾病中发挥着非常重要的作用，也是DBS要控制震颤时的重要目标神经纤维束（相当于，想要不抖，有一部分病人就需要刺激抑制这根传导束，当然还有一部分患者的震颤时有其他神经通路引起的）。然而，这条传导束除了引起震颤，大量的动物实验显示，它还有很多重要的生理性的功能，比如食管的正常蠕动（吞咽过程中需要），平衡感知的信号上传，喉部肌肉的协同运动。因此，就会出现杀敌一千自损八百的现象，控制的震颤但是讲话不好了。这也需要进行刺激电压、频率和脉宽的调整。以后会讲到低频电刺激改善语言障碍，其实重点的机制也在这里。

3.直接刺激了内囊（极为重要的结构，相当于脑子里面上传下达的高速公路）。如果内囊中的大量纤维被激活，会出现舌头往一边抽，面部或者肢体肌肉的痉挛，此时患者往往根本无法讲话，甚至感觉疼痛。这种情况就必须降低刺激强度，如果电极植入距离内囊太近，甚至要调整电极位置，所以局麻手术中，会对患者的语言功能进行测试。遗憾的是，无论是STN、GPi还是VIM，它们都分布在内囊的内侧或者外侧，紧紧相邻。有的人脑室很宽或者脑沟脑回的位置不适用最理想的穿刺角度，那么不可避免的会有个别触点离这些结构比较近。

三、手术造成的直接讲话困难。

讲话困难到底是刺激造成的，还是手术本身造成的，这个问题其实已经有了解答。一项研究发现，有部分患者术后即刻就较术前出现了轻微的讲话的困难，其中一部分开机后获得改善，另一部分一直显示出不影响生活的轻微的讲话能力下降。因此可以说，有一些病人，可能是由于本身讲话能力就已经处于临界状态，穿刺路径经过额-桥束引起的非常轻微的损伤，在大部分患者身上并没有显示出语言的下降，但是在少部分（10%左右）却表现出来。这也是术前医生非常关心患者的讲话功能的重要原因，与之类似的，是认知功能。

综上所述，我们知道了帕金森病患者术后讲话困难的几个原因的来源。但是它们是混合在一起的，这就表现出一些列复杂的讲话困难的过程。我们按照术后讲话困难出现的时间分布，可以大致将患者分为下面的几类。

1.术后没有开机，立刻出现讲话困难（一般自己能感觉到，但后期都不太影响生活）。这类患者，可能就是额桥束受损的表现，术后有很大的可能，讲话功能会受到影响，表现为发音吐字的清晰度下降，其中开机后感觉讲话功能改善的患者也有，但改善主要来自于DBS改善了喉部肌肉的运动迟缓和气息力量，而不一定是讲话的清晰度。

2.术后没有讲话下降，开机后出现讲话困难。这类患者可能是由于刺激了额-桥束或者齿状核-红核-丘脑束，可以尝试降低电压（往往是优势半球一侧更容易影响讲话，比如右撇子的患者，降低左脑的电压），必要时联系程控医生进行刺激参数的调整。如果降低电压没有改善，那也要考虑到是否是术后药物进行了调整，像安坦等药物可以减轻中轴症状，术后减少了这些药物，也可能导致讲话困难的再次出现，也不能都把锅甩到电刺激身上。

3.如果术后开机了，短期内没有讲话功能恶化，但是慢慢出现讲话清晰度的下降，这时可能是帕金森病发展加重了，讲话无力的症状往往能通过提高刺激参数获得些许的改善，但也有可能恶化发音的清晰度，需要经验丰富的程控医生拿捏平衡点（有时为了控制其他运动症状，可能要牺牲一部分讲话功能，不一定有十全十美）。因此更多的建议是康复训练，提高喉部肌肉的协同能力和灵活性。