高危标准引入腔内修复术使更多B型主动脉夹层患者受益

高危标准引入 腔内修复术使更多B型主动脉夹层患者受益

B型主动脉夹层（Type B Aortic Dissection, TBAD）的决策在不断发展

急性TBAD是一种异质性疾病。

据国际主动脉夹层注册研究( International Registry of Aortic Dissection, IRAD) 显示，接受最佳药物治疗(optimal medical therapy, OMT)的大多数单纯性TBAD (uncomplicated TBAD, uTBAD)患者(高达60%)发展为动脉瘤样变性。

至少从长远来看，这真的是一个简单的过程吗？TEVAR的短期和中期益处已经在INSTEAD和ADSORB随机临床试验中得到了证明，术后随访显示主动脉重塑改善，假腔血栓形成。

最近的几项回顾性研究表明，uTBAD患者可以接受TEVAR，早期并发症发生率低，中期结局良好。尽管如此，一般共识和现行指南仍推荐对uTBAD进行OMT治疗。

随着对疾病自然史了解的增加和血管内技术的改进，自20世纪90年代末以来，TEVAR的应用越来越多，尤其是在复杂病例中。

有研究在IRAD登记系统中证明，TEVAR的使用率从1996—2007年的19.1%增加到2013—2022的37.2%。这与院内死亡率从10.7%下降到6.1%相关。

在最早的一组中，46%的患者表现为复杂的TBAD，而在最新的一组中，这一比例为30%。虽然TEVAR在TBAD中的效用现已得到证实，但每个患者的选择仍不明确。

将新框架应用于无并发症的TBAD和高危特征患者，以改善决策和正在进行的研究工作。

TIPS: Juan Parodi 是一位来自阿根廷的年轻血管外科医生，他是米国俄亥俄州克利夫兰诊所的一名研究员，在经历了两个接受开放主动脉修复手术的患者的死亡后，他在1976年萌生了用支架来治疗腹主动脉瘤的想法。Parodi证明了他早期的基于锯齿形支架结合聚氨酯的支架概念在狗身上是可行的。然而，他从未发表过自己的作品。当他在1979年回到阿根廷时，他继续他的实验，在实验室测试和狗，以改进他正在使用的支架移植物。几年后，在1988年，Juan Parodi遇到了Julio Palmaz，并通过他获得了可膨胀的Palmaz支架。1990年9月7日，Juan Parodi成功地将他的直管型聚酯支架与Palmaz支架相结合，作为近端固定治疗了他的第一个腹主动脉瘤患者。

Juan Parodi

Julio Palmaz

在血管外科中，很少有领域像急性B型主动脉夹层(type B aortic dissection, TBAD)的治疗一样存在争议。

自首次报道TBAD的腔内修复术至今已近20年，但哪些患者可以从外科干预中获益以及介入时机等问题仍无明确答案。

虽然现在已经明确，在可行的情况下，出现并发症(如破裂和灌注不良综合征)的患者接受胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的手术治疗效果较好，但最初表现为“无并发症”的患者的病程要复杂得多。

过去20年的研究表明，TBAD是一个动态的疾病过程，有许多因素与较差的结局相关，疾病严重程度不符合“复杂”和“不复杂”的简单二分法。

识别高危uTBAD

能否识别高危uTBAD患者亚组？从TBAD手术干预的早期开始，人们就一直在寻找可识别未来并发症高危患者的标志物。

就诊时的一些生理学和影像学检查结果与较差的结局相关；其中包括主动脉直径 >40 mm，主动脉小弯侧破口，初级（原发）破口长度 > 10mm，假腔直径>22 mm, Marui（丸井）梭状指数 >0.64，部分假腔血栓形成。

认识到这些高危因素后，专家建议在TBAD中进行更细致的临床分层。

TIPS: Marui（丸井）梭状指数：用于预测无并发症的急性B型主动脉夹层患者远期主动脉事件的危险因素，并有助于确定该疾病的治疗策略。该指数计算公式为：(近端降主动脉最大直径) / (远端主动脉弓直径 + 肺动脉水平降主动脉直径)。

Marui（丸井）梭状指数是由 丸井 明 医学博士（广岛茜基金土谷総合病院心血管外科；京都大学医学研究生院心血管外科）于2007年11月在发表的研究论文中提出的。

 丸井 明（Akira Marui） 医学博士

京都 与 京都大学医学研究生院

为了规范TBAD病例报告，为临床研究提供支持框架，米国血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)和胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons, STS)制定了一份共识声明，概述了报告主动脉夹层时使用的定义。

除了记录夹层类型和范围的新系统之外，还有关于患者按时间分期和急性程度的新类别。

单纯夹层和复杂夹层的历史概念基本没有改变，但现在出现了一个新的TBAD类别：具有高危特征 (high-risk features, HRF)的TBAD。

这些患者无急性并发症，但具有增加发生并发症风险的解剖学或生理学特征。如前所述，危险因素是那些长期以来被证明预示较差结局的因素。

除了影像学检查(如CTA)发现的解剖学因素外，还有OMT后出现顽固性疼痛和顽固性高血压的生理学因素。难治性定义为持续>12小时。此外，出于记录目的，任何在30日内因夹层相关诊断而再次入院的患者都被视为HRF。

使用HRF标准

TBAD中高危标准的识别将如何改变HRF患者的管理。

文献中有一种缓慢但稳定的趋势，即对这一亚组的TEVAR更加开放，特别是在过去10年。

新的报告标准和分类系统不太可能改变TBAD患者的治疗方式。然而，通过正在进行的研究，新的框架将有助于医生更好地理解这一复杂的疾病过程。

在这一点上，似乎有充分的证据表明，出现HRF的TBAD患者可能从TEVAR中获益，以降低远期并发症的风险。

干预的时机似乎倾向于亚急性期。由于缺乏支持干预的高质量数据，因此必须对每个病例进行单独评估，并必须考虑患者的合并症和其他危险因素。

在可预见的未来，对于合并HRF的TBAD患者，目前尚无治疗指南，可靠的临床判断将继续指导治疗。

对于每个病例，医生必须询问TEVAR的益处(改善重塑、减少夹层进展、降低主动脉相关死亡率)是否超过风险(逆行性A型夹层、卒中、脊髓缺血、入路并发症、费用)。

很明显，需要来自随机临床试验的高质量1级数据来推动前进，而新的报告标准将很好地支持这些努力。

对于HRF患者如何更好地治疗uTBAD和TBAD，部分难点在于大多数相关临床研究来自登记、回顾性综述和单中心经验。

定义和相关数据的异质性限制了比较或合并研究结局的能力。新的报告标准提出了一个共同框架，将使对未来研究结果的解读更加有效。

使用新报告标准的研究开始出现，从这些研究中可以收集到有用的见解。

有研究回顾性分析了作者机构的162例uTBAD患者，其中114例表现为难治性高血压、主动脉直径>40毫米、小弯侧破口、假腔>22 mm、影像学诊断为灌注不良。

所有患者均接受了OMT, 13例合并HRF的TBAD患者在平均8.5天接受了TEVAR，主要原因是动脉瘤变性。

在平均5.1年的随访期间，8.3%的uTBAD患者和27%的HRF TBAD组患者发生了动脉瘤变性。在发病后6个月内，约20%的合并HRF的TBAD患者需要主动脉介入治疗，而uTBAD患者均不需要主动脉介入治疗。

10年时，uTBAD组的总生存率为71%，而HRF TBAD组为60%。并非所有SVS/STS HRF均可被回顾性识别，但HRF TBAD组的情况明显随时间推移而恶化。

在另一项研究中，研究者采用血管质量倡议(Vascular Quality Initiative, VQI) TEVAR和Complex EVAR注册数据集，他们观察到uTBAD患者的HRF表现为快速生长/主动脉直径 > 40 mm、顽固性疼痛、顽固性高血压。

在确定的811例患者中，他们发现根据就诊时的HRF数量，院内、30日或1年死亡率无差异。

接受早期TEVAR (0 ~ 2 d)的患者卒中风险(11%)显著高于3 ~ 6 d(4.1%)、7 ~ 14 d(4.1%)和15 ~ 90 d(2.7%)的患者。

一项多变量分析发现，亚急性期(15 ~ 90日)TEVAR与院内和30日死亡率降低62%相关。

遗憾的是，VQI尚未完全实现所有新HRF的记录，因此一些高危患者可能未被识别。

目前，研究表明，TBAD中TEVAR的时机是影响短期结局的另一个关键决策。与HRF一样，关于发病至手术时间数据的报告方式存在异质性。

为了解决这一问题，新的SVS/STS指南将TBAD的时间性分为四类：超急性(<24小时)、急性(1-14天)、亚急性(15-90天)和慢性(>90天)。