精准医学下胆石病临床诊疗过程思考

前言：精准医学下胆石病研究不仅仅是“基因和分子水平”的精准，更包括外科临床诊治层面的精准。胆石病精准外科诊治理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括精确的术前评估、及时的临床决策、最佳的手术规划、精细的术中操作和系统的术后管理。

1.术前精准决策

现有胆石病定义与分类存在局限性，即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变，但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性，导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分，导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外，某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性，传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。笔者所在团队通过临床观察提出胆囊结石发生发展的四个阶段：仅存在胆汁成分改变的理化期、由泡沫细胞参与炎症反应的细胞反应期、由胆固醇结晶与黏蛋白混合脱水固缩成石的成石期、由结石所致急慢性病变的并发症期。针对上述四期，正在着手建立新型胆石病临床助诊体系，即：选择溶石药物治疗化学期；采取促进胆囊排空措施治疗物理期；通过微创保胆取石手术尝试治疗有条件的成石期；用传统胆囊切除术治疗并发症期，最终做到为合适的病人在合适的时间做合适的治疗这一精准诊疗策略。

2.术中最佳效益

国内董家鸿教授提出精准外科手术应具备确定性、预见性、可控性、集成化、规范化和个体化等六个特征。对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶和单纯追求手术速度转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维度综合考量。术者利用现代数字外科平台术中可准确定位病灶及其与临近脉管的解剖关系，精准切除病灶，以期提高生活质量和降低手术风险。

3.术后系统管理

精良的术后管理是确保精准外科手术成效的关键因素之一。建立包括外科医师、营养师及护师在内跨学科合作小组的联系，术后早期加强对患者病情的监测，根据快速康复理念，控制围术期病理生理反应，减少手术创伤和应激损害，实现术后充分镇痛、早期活动以及保护和促进器官功能恢复，从而降低术后并发症发生率、促进患者康复、缩短住院时间以及减少住院费用。出院后给予患者密切随访，以了解患者疾病的最新动态，及时发现可能存在的问题反馈于临床。基于精准医疗计划中共享和个体化信息的二大要素，笔者所在团队努力利用大数据指导更精准的诊治，建立高质量的胆石病生物样本库（人胆囊黏膜组织，肝脏组织，胆汁等），完善系统临床病患信息及随访资料，使胆石病保健和疾病预防变得更加个性化、精准化。

展望：随着传统粗放外科模式向着现代精准外科模式悄然转变，胆石病诊治需以患者为中心、以临床为导向，以临床与基础结合为思路，建立病患个人生物信息港，实施跨学科、跨领域、跨地域的合作，形成疾病资信网络。通过积极融合和共享，探索以胆石病为代表的慢病管理策略（防治），通过胆囊疾病管理模式的实践，有机地与相关的全身性慢病管理结合起来，使胆囊疾病防治工作迈向系统化、规范化和智慧化，促进防治工作的整体发展和经验推广，以期走出一条适合我国国情的胆石病防治的精准医学发展之路。