4.带你认识前列腺癌之-------前列腺癌的诊断

    上一节已经讲完了前列腺癌的筛查：直肠指诊DRE联合PSA。那么当直肠指诊DRE和PSA发现异常的时候，我们需要再进行哪些检查来最终确诊前列腺癌呢？这一节将重点解答这个问题。

    前列腺癌的诊断手段主要有这几类：

1、直肠指诊DRE（见上一节）

2、PSA检测（见上一节）北京大学人民医院泌尿外科徐涛

3、经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS）  在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小（前列腺3个径线长度相乘再除以2即为前列腺体积，肿瘤3个径线长度相乘再除以2即为肿瘤体积）。但发现一个前列腺低回声病灶不一定是就说明是前列腺癌，也有可能是正常前列腺、良性前列腺增生症产生的增生结节、PIN（前列腺上皮内瘤变）、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等。而且有时候前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。当然，目前门诊应用更多还是，憋尿后进行的经腹壁前列腺B超，当然精确度不如经直肠超声检查（您还记得前列腺的解剖吗，前列腺后方紧邻直肠，经直肠进行前列腺超声检查会更加直观）。

 4．前列腺穿刺活检   前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺。（我时常会与病人讲“隔皮摸瓜”的例子，拿到一个西瓜，我们想判断西瓜熟不熟，我们会看瓜的音色，最主要的是，叩瓜皮通过声音来判断；同样的，我们想诊断一个疾病如前列腺癌，就必须要通过各种检查手段去判断。不同的人经验不一样，经验多的人只有稍叩一下就可知道瓜熟不熟，而经验少的人判断起来就困难一些，同样的，诊断前列腺癌时，有点检查方法准确性更高，有点检查方法参考价值就很有限，如核磁就相对好一些，B超相对就差一些。但是，要想真正知道瓜熟不熟，只有切开瓜皮，尝尝瓜的味道可以，对前列腺癌以及其它很多疾病的诊断也是一样，我们必须取到前列腺组织，在显微镜下进行切片检查进行判断才是最准确最可靠的方法。所以，前列腺系统性穿刺活检，毫无疑问是诊断前列腺癌最可靠的检查。）

  5.   前列腺癌的其他影像学检查

          ①计算机断层（CT）检查：CT是断层扫描，可以获得人体组织一个个截面的信息，它对于前列腺癌本身的判断作用十分有限，但是可以判断对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，所以前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。（我们反复提到前列腺癌分期，稍后有一节专门讲述前列腺癌的分期）

          ②磁共振（MRI/MRS）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜是否完整、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。所以核磁的最主要作用也是体现在肿瘤的分期上。磁共振波谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值。MRI检查在区别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。

          ③全身核素骨显像检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶。 一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查（特别是在PSA＞20ng/ml，Gleason评分＞7的病例）（注：稍后会向您详细介绍Gleason 评分系统），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。        

     我们总结一下以上的内容，通过直肠指诊、PSA、经直肠超声可以提示前列腺癌，但想要确诊前列腺癌，必须要进行前列腺穿刺活检术，而CT、MRI主要判断前列腺包膜是否完整，是否有盆腔淋巴结肿大，全身骨扫描用来判断是否有骨转移，这三项检查主要用来前列腺癌确诊后指导分期。

     以上篇幅，都是讲述通过PSA和DRE（直肠指诊）筛查出有问题的病人后，如何通过进一步的检查手段来明确前列腺癌的诊断。但不可否认，还有一些人，不是通过健康筛查发现疾病的，而是出现了相关的症状，去医院就诊后做检查发现的。所以，我为大家简要介绍一下前列腺癌可能出现的症状。

     1、早期：前列腺癌早期时，基本不会有很明显的症状出现。而大多数超过50岁的男性，都可能会出现以下这些症状：如排尿等待、尿频（夜间起夜次数多）、排尿费力、尿急、间断性排尿等，这些症状被称为下尿路症状（lower urinary tract symptoms，TRUS）。而下尿路症状可以出现在前列腺癌患者身上，但更多见于良性前列腺增生症的患者。良性前列腺增生症一般不会发展成前列腺癌，这两种疾病发生在前列腺不同区域，良性前列腺增生症多发生于围绕尿道的移行区，而前列腺癌多发生于前列腺的外周带。但是，很多病人同时患有这两种疾病。

     2、晚期：随着前列腺癌进展，转移到周围组织、器官，会出现转移症状，如排尿疼痛、射精疼痛、骨痛、血尿/血精、下肢水肿等。

     但目前80%的前列腺癌患者还是依赖DRE（直肠指诊）和血清PSA异常筛选出来的。

     最后总结一下，前列腺穿刺活检术在前列腺癌诊断中的作用确实是相当重要，那么接下来一节，我就单独讲述这个问题。

     今天，73岁的老张因为查体时发现总PSA12.88ng/ml，f/T比值为0.1；住进了我们北京大学人民医院泌尿外科，我已经为他预约了下周一的经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，我将为您大概介绍一下经前列腺穿刺活检术的术前、术中及术后的全过程，以及病人所关心的注意事项。