知否，知否（系列四）：声带白斑：一半是海水，一半是火焰...

声带白斑如何正确诊治 中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光

倪晓光

中国医学科学院肿瘤医院 内镜科

【声带白斑：认识有误区】

在日常的耳鼻喉科门诊中，常常会遇到因声音嘶哑到医院求治而被诊断为声带白斑的患者，有一部分患者谈“白斑”色变，把白斑与“癌”划在了一个阵营，害怕的不得了，追着大夫要求赶紧给做手术切除，以防后患。还有一部分患者，把白斑不当成事，认为就是长了点白色病灶，没什么大不了的，养养就会自己好的。其实有这两种想法的人都存在对声带白斑认识的误区，对声带白斑的诊断和治疗需要辩证的分析、科学的对待。许多人把声带白斑全看成癌前病变，这个锅“声带白斑”不想背！

【声带白斑：其实很复杂】

大众对声带白斑认识有误区与声带白斑自身的复杂性有密切的关系，有时候就连专业的喉科医生也拿捏不准如何诊断和处理。声带白斑，顾名思义是指声带上覆盖着的不易去除的白色斑块或斑片状物，其发生的原因包括吸烟、酗酒、病毒感染、吸人刺激性物质、声音滥用、咽喉反流、维生素A缺乏等因素，是刺激因素长期持续作用于声带上皮的结果。声带白斑仅是一个临床诊断，其病理表现各异，声带白斑本质上可能是炎症改变，也可能是单纯的鳞状上皮增生，也可能是不同级别的异型增生（轻度/中度/重度异型增生），甚至是原位癌及浸润癌。通常把白斑根据异型增生的程度分为良性和恶性白斑两类（图1），良性白斑包含鳞状上皮的单纯增生及轻度/中度异型增生，恶性白斑包含重度异型增生、原位癌和浸润癌。初诊的喉部白斑一般重度异型增生和原位癌占15%，轻度/中度异型增生占34%，无异型增生占54%。声带白斑的恶性转化率约8%，其中重度异型增生和原位癌恶性转化率最高达18%，轻度/中度异型增生恶性转化率约10%，无异型增生恶性转化率约4%，因此喉部白斑是喉癌发生最常见的一种癌前病变，不同病理类型的白斑进展成癌的时间平均约19个月。

图1 声带白斑的病理类型很复杂

【声带白斑：良性还是恶性---如何判断】

许多患者检查出声带白斑后第一时间要问的问题就是：大夫，这个白斑有没有危险（或是不是癌）？如何对声带白斑的性质进行准确判断呢？这是一个比较困难回答的问题。要想判断声带白斑的良恶性，喉镜检查是最重要的检查手段，一般包含普通喉镜（电子/纤维喉镜）检查、频闪喉镜检查以及目前比较先进的特殊光喉镜检查（图2）。

在普通喉镜下，不同病理类型的声带白斑在形态学表现上有许多相似之处，有时难以区分，借助于频闪喉镜对声带黏膜波的判断，有助于提高声带白斑良恶性的鉴别诊断。最近出现的带有特殊光功能的新型电子喉镜，如窄带成像（NBI）喉镜在声带白斑的鉴别诊断上具有明显的优势，通过观察黏膜表面异常扩张的微血管，将声带白斑良恶性判断的准确性明显提高。

我们在国际上首先报道了声带白斑的NBI内镜下诊断分型（图3），通过研究发现，NBI喉镜对声带白斑诊断的准确性可达到90%，明显优于普通电子喉镜对声带白斑判断的准确性（70%）（图4）。

图2 声带白斑的诊断方法

图3 NBI喉镜对声带白斑的诊断分型

图4 NBI喉镜与普通喉镜对声带白斑诊断能力比较

【声带白斑：手术还是观察---如何选择】

声带白斑的正确治疗方法应该根据白斑的病理类型，选择个体化的治疗方式，避免过度的有创治疗，尽量保护患者的声带，保护患者的发音功能。

1. 对单纯增生及轻/中度异型增生者可保守治疗1-2个月（保守治疗方法有戒烟酒、抑制胃酸PPI治疗、辨证选用化痰散结的中医药以及减少嗓音滥用等），有效者继续治疗和密切随访，无效或加重者建议选择手术。

2. 对重度异型增生及原位癌者尽早接受外科治疗；复发者尽早活检，癌变者扩大切除范围。手术治疗原则是保证病变切除的前提下，尽可能地改善或恢复嗓音功能。外科处理应尽量在手术显微镜或内镜辅助下完成。

【声带白斑：治疗后的复查也非常重要】

声带白斑治疗后复发是临床上十分常见，复发率达46.4%，因此声带白斑治疗后的复查非常重要。通常根据患者声带白斑的特点，将声带白斑分成高危患者和低危患者：

1. 高危患者：（1）WHO分类为重度异型增生/原位癌；（2）轻度或中度异型增生伴以下一项或多项：①持续吸烟；②持续嘶哑；③内镜下病变明显。随访间隔应与早期喉癌相似，第1年每2～3个月1次，第2年每3～4个月1次，第3年后每4～6个月1次。

2. 低危患者：轻度或中度异型增生且病变不明显或嘶哑不明显或不吸烟者。低危患者每6个月随访1次，至少随访2年；之后，可在发音变化或其他可疑症状出现时就诊。

【声带白斑：我的诊治体会】

声带白斑在临床上存在明显的两个极端：治疗过度和治疗不足，这与临床医生对声带白斑的认识缺乏有关系。在声带白斑的诊断上要区分良性/恶性；在治疗上要把握好保守/手术；在随访中要注意低危/高危人群的划分。窄带成像（NBI）喉镜对声带白斑良恶性的判断具有非常好的帮助。

最后总结为一句话：不要忽视每一个白斑患者。

参考文献：

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组, 等. 喉白斑诊断与治疗专家共识. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018,53(8):564-569.

2. Isenberg JS, Crozier DL, Dailey SH. Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Jan;117(1):74-9.

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5. Mehanna H, Paleri V, Robson A, Wight R, Helliwell T. Consensus statement by otorhinolaryngologists and pathologists on the diagnosis and management of laryngeal dysplasia. lin Otolaryngol. 2010 Jun;35(3):170-6.