玻璃酸钠关节腔注射在治疗骨关节中的应用

      随着年龄的增长，50岁以上人群膝关节疼痛，多数存在骨关节炎的改变 ，医生会建议关节内打玻璃酸钠，也叫透明质酸。北部战区总医院骨科刘欣伟

      到底是怎么回事呢？ 现在科普一下：

      关节滑液是维持关节功能的基本物质，当关节处于慢运动（如正常行走）状态时，它主要充当润滑剂的作用，以减少组织间的摩擦；当关节处于快运动（如跑步）状态时，它主要充当弹性减震器的作用，以缓冲应力对关节的撞击，保护软骨；此外，它还具有向关节软骨提供营养和传递细胞信号的作用。透明质酸（Hyaluronic acid，HA）是关节滑液的主要成分，由滑膜细胞、成纤维细胞和软骨细胞分泌，具有调节蛋白质表达、协助水和电解质的扩散及转运、促进伤口愈合等多种生理功能，在保护关节软骨中具有重要作用[1]。

    骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是中老年人的常见病、多发病，是导致关节功能障碍及疼痛的主要原因之一。目前的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂、皮质类固醇激素等虽能暂时缓解疼痛、改善关节功能，但均不能延缓OA的进展或逆转关节损害，长时间应用还会导致药物副作用增加。目前，临床上已广泛采用HA关节腔注射治疗OA，尤其当患者采用功能锻炼、理疗、减轻体重、应用矫形器或上述止痛药等综合治疗效果不佳时，或存在药物禁忌、不能耐受药物的副作用时，HA关节腔内注射尤为适用。

1 膝关节OA

    目前，HA已被FDA批准用于治疗膝关节OA[2]。英国皇家医师学院通过对40项随机对照临床试验（5227名患者）进行系统分析后发现，与对照组（关节腔注射安慰剂）相比，膝关节腔内注射HA可明显缓解患者疼痛症状、改善关节功能[3, 4]，且低分子量HA（LMW HA，0.5~1.5×106 Da）和高分子量HA（HMW HA，6~7×106 Da）治疗效果无明显差异[5, 6]。Bannuru 等[7]通过对7项随机对照临床试验（606名患者）进行Meta分析，比较关节腔内注射HA 与皮质类固醇治疗膝关节OA的疗效后发现，膝关节注射1～4 周内皮质类固醇控制疼痛症状效果较好，治疗4 周时两者疗效相同，治疗8 周后HA 则更有效，表明尽管HA对缓解疼痛的作用出现较晚，但持续时间却较激素长，且无注射激素的不良反应。在治疗膝关节OA方面，按照K-L OA的程度分类[8]，以K-LⅡ~Ⅲ级患者为宜；对严重OA（K-L Ⅳ级），关节间隙明显狭窄，有严重骨硬化及畸形，多发较大骨赘，关节功能明显障碍者，虽然关节腔内注射HA 能缓解部分症状，但对关节功能改善无明显效果；但若患者不能耐受其它治疗方法时，为缓解症状，亦可采用；对K-LⅠ级患者，特别有关节软骨损伤者，目前多主张早期应用关节内注射HA。

2 其它关节OA

    与膝关节OA相比，目前关节腔注射HA治疗髋关节OA的文献报道较少，原因可能与髋关节位置较深且周围毗邻重要血管神经有关。目前研究发现，与注射安慰剂相比，髋关节腔注射HA可明显缓解疼痛症状、改善关节功能[9]。在治疗肩关节OA方面，研究发现关节腔内注射LMW HA和HMW HA均可明显缓解关节疼痛、改善关节活动度，疗效可持续7-26 周[10, 11]。此外，关节腔注射HA还用于治疗踝关节OA、腕关节OA和颞下颌关节OA。如研究发现，踝关节注射HA后1周，关节疼痛明显缓解，作用可持续3-18个月[12, 13]，6个月时调查发现患者总体满意度达86.7 % [12]；腕关节注射HA后，关节疼痛明显改善，关节功能和活动度明显提高[14]；颞下颌关节注射HA后1-6个月，静息和咀嚼疼痛明显缓解，疗效可持续12个月[15]。

3 OA术后

    近来研究发现，关节镜下关节清理术后关节腔内注射HA，有助于缓解疼痛、改善关节功能。如Heybeli等[16]在膝关节OA患者行关节镜下关节清理术后3周开始关节腔内注射HA，发现治疗组患者6周内疼痛缓解及关节功能改善情况明显优于对照组（仅行关节清理术）。Atay等[17]在膝关节OA患者关节镜下关节清理术后关节腔内分别注射LMW HA和HMW HA，另设对照组（仅行关节清理术），术后随访12个月发现，HA注射组关节功能较对照组明显改善，而注射LMW HA与HMW HA组间比较疗效无明显差异。Carpenter等[18]研究发现，与单纯关节清理术相比，踝关节OA关节清理术后关节腔内注射HA可明显缓解患者疼痛症状。

参考文献

1.van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, et al. What is the evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128(8): 815-823.

2.Hunter DJ, Lo GH. The management of osteoarthritis: an overview and call to appropriate conservative treatment [J]. Rheum Dis Clin North Am, 2008, 34(3): 689-712.

3.Conrozier T, Jerosch J, Beks P, et al. Prospective, multi-centre, randomised evaluation of the safety and efficacy of five dosing regimens of viscosupplementation with hylan G-F 20 in patients with symptomatic tibio-femoral osteoarthritis: a pilot study [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(3): 417-423.

4.Rossini M, Viapiana O, Ramonda R, et al. Intra-articular clodronate for the treatment of knee osteoarthritis: dose ranging study vs hyaluronic acid [J]. Rheumatology (Oxford), 2009, 48(7): 773-778.

5.Belo JN, Berger MY, Reijman M, et al. Prognostic factors of progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review of observational studies [J]. Arthritis Rheum, 2007, 57(1): 13-26.

6.Divine JG, Zazulak BT, Hewett TE. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: a systematic review [J]. Clin Orthop Relat Res, 2007, 455: 113-122.

7.Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al．Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis：a systematic review and meta analysis [J]. Arthritis Rheum, 2009, 61(12): 1704-1711．

8.Arun J, Ramappa J, Steadman R, et al. Kellgren-Lawrence (K-L) scores and arthroscopic findings in the degenerative knee [J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(Suppl): 112．

9.Abate M, Pelotti P, De Amicis D, et al. Viscosupplementation with hyaluronic acid in hip osteoarthritis (a review) [J]. Ups J Med Sci, 2008, 113(3): 261-277.

10.Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study [J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(5): 970-979.

11.Silverstein E, Leger R, Shea KP. The use of intra-articular hylan G-F 20 in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the shoulder: a preliminary study [J]. Am J Sports Med, 2007, 35(6): 979-985.

12.Sun SF, Chou YJ, Hsu CW, et al. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid in patients with osteoarthritis of the ankle: a prospective study [J]. Osteoarthritis Cartilage, 2006, 14(9): 867-874.

13.Karatosun V, Unver B, Ozden A, et al. Intra-articular hyaluronic acid compared to exercise therapy in osteoarthritis of the ankle. A prospective randomized trial with long-term follow-up [J]. Clin Exp Rheumatol, 2008, 26(2): 288-294.

14.Salini V, De Amicis D, Abate M, et al. Ultrasound-guided hyaluronic acid injection in carpometacarpal osteoarthritis: short-term results [J]. Int J Immunopathol Pharmacol, 2009, 22(2): 455-460.

15.Guarda-Nardini L, Stifano M, Brombin C, et al. A one-year case series of arthrocentesis with hyaluronic acid injections for temporomandibular joint osteoarthritis [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(6): e14-22.

16.Heybeli N, Doral MN, Atay OA, et al. Intra-articular sodium hyaluronate injections after arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, controlled study [J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(4): 221-227.

17.Atay T, Aslan A, Baydar ML, et al. The efficacy of low- and high-molecular-weight hyaluronic acid applications after arthroscopic debridement in patients with osteoarthritis of the knee [J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(4): 228-233.

18.Carpenter B, Motley T. The role of viscosupplementation in the ankle using hylan G-F 20 [J]. J Foot Ankle Surg, 2008, 47(5): 377-384.