髋关节置换术后指南

一、人工髋关节置换术后热敷和冰敷的选择

一、冰敷的基本生理效应是什么?

　　冰敷，是属于冷疗(cryotherapy) 的一种。冰敷采用低温物质(冰，冷水， 冰水混合物等)，降低身体局部组织的温度。

　　其生理功能主要为以下几方面：

　　1)在冰敷的10-30分钟间，组织温度下降，局部组织的黏稠度增加， 皮肤温度持续下降至15℃左右时，由于皮肤对冷的感受器将把冷的正常感觉传至中枢，促进交感神经的紧张，经过一连串的生理控制机转后，进而达到血管收缩、降低血流的功能。

　　2)冰敷，可以减少毛细血管的透过性和细胞新陈代谢频率。肌肉微创带来的炎症，也可以通过冰敷来抑制，从而防止微创范围扩大和防止二次低氧伤害。

　　3)冰敷，同时降低感觉神经及运动神经的反应，并且，神经肌肉间的传送速度也会变慢。

　　4)冰敷，透过降低神经传导的速率及神经元的活动度下降，来降低肌肉痉挛反应发生。简言之，冷敷可以使血管收缩，减轻局部充血，抑制神经，减轻疼痛，降低痉挛，有降温、止血、镇痛和消肿的作用。

二、热敷的基本生理效应是什么?

　　热敷，可使局部肌肉松弛，血管扩张，加快血流，增加微血管及细胞膜通透性，进而清除代谢物，提高血氧浓度及增加营养物质供应，促使组织愈合;也可以降低组织的黏滞性，使僵硬的关节和紧张的肌肉放松。由于温觉反应传导比痛觉神经传导快，也使得热敷有降低疼痛的效果。

三、什么时候使用冰敷?

　　人工髋关节置换术后，其关节周围有炎症反应，冰敷有利于降低炎症反应和预防肿胀，一般1m内建议使用冰敷。前2～3天每2小时一次，一次最长15分钟。3天之后则根据患者的情况处理。一般而言，活动后一定要冰敷。此外，患部有红、肿、热、痛的急性期炎症反应时，也应给予冰敷。

四、什么时候使用热敷?

　　一般而言，热敷有促进愈合、增加关节活动度及减轻疼痛的效果。

　　热敷会使局部体温升高，造成血管扩张，增加局部微血管血流及细胞膜的通透性，如此可清除代谢物并提高养浓度，并增加局部区域的代谢速率，促进愈合的效果。另外，热可以使组织黏滞性下降，可有助于降低关节的僵硬程度， 增加肌肉弹性。因此，临床上，多用于伤害的亚急性期及慢性期。若伤害仍处在急性期，例如：髋关节置换一个月内，髋关节及其附近的肌肉处在炎症期， 最好不要使用热敷。一个月之后倘若其患部温度正常，可在预牵拉之肌肉部位给予热敷。一般热敷持续使用20 ～ 30分钟，即有不错的效果，而在使用热敷包时，最好能用毛巾包覆，并适时翻开检测、散热，以避免烫伤。

五、冰敷的种类有哪些? 如何使用?

　　冰敷的种类繁多，包括：冰毛巾法、湿冷敷法、冰棒按摩法、冷浴等。针对髋关节置换后的患者， 常用的为：冰水袋法或冰敷袋法。

　　1）冰毛巾法： 将毛巾放在冷水中浸湿，放至于冷冻库，需要时，敷盖于患部。

　　2）冰水袋法：将冰块砸成一般大小，放于盆中用冷水冲溶冰块的棱角，以免损坏冰袋或使患者感到不适。冰袋中放入冰块一半再加入少许冷水;将冰袋平放于桌上，一手提高冰袋口，另一手轻压袋身，以排出袋内空气，将盖拧紧、擦干，外用毛巾或布套包裹，放在患部部位。在进行冰敷疗法时，千万不要用冻得硬邦邦的冰袋，那样不仅无法有效冰敷，而且很容易造成关节隆起处冻伤。每次冰敷时间为15～20分钟。

　　3）冰敷袋法：冰敷包类似热敷包，在帆布内包有二氧化矽乳胶，只要把冰敷包放在冰箱的冷冻库就可。使用时置于患部，冰敷包与皮肤间建议加放一层毛巾，除了吸水外，也让病患较为舒适。每次冰敷时间为15～20分钟。

　　4）冰按摩法：在使用冰按摩处理时，将冰袋置于损伤处，以圆形、绕圈的方式在损伤组织周围反复按摩;此外，也可以在损伤处进行纵向横向按摩。进行按摩的同时可以在旁边放置一条干毛巾，以便随时吸收融化后的水滴。按摩时间大概15～20分钟即可,时间不宜过长。

六、热敷的种类有哪些?如何使用?

　　1）热水袋法： 将冷、热水共同倒入搪瓷灌内，要求水温为50℃(用水温计调节较为准确)，然后灌入热水袋内，灌入量为热水袋容量的1/2～2/3，逐出袋内空气，拧紧塞子，擦干后倒提热水袋检查是否漏水，最后装入布套中或用毛巾包裹，放于髋关节需要部位。

　　2）热敷袋法 热敷袋内含有特殊材质可以吸收水分。热敷袋平日储存于被稳定控制的不锈钢桶内，其温度保持在70℃～75℃。 取出后，为使刚由热水箱拿出的热水袋底下过多的热水不要滴到身体使皮肤烫伤，需在热敷袋外置放6～8层毛巾，后放在需要的部位。

二、人工髋关节置换术后关节活动度训练

一、为什么人工髋关节置换术后要进行关节活动度训练?

　　髋关节置换手术后，因肿胀疼痛、组织粘连、关节挛缩、肌肉萎缩，甚至心理方面的因素，都可影响髋关节活动度。倘若不进行关节活动度训练，髋关节的活动度将会受限。一般人工髋关节置换术后，以髋关节无法完全伸直最为常见。而髋关节的伸直与否，严重影响患者的行走能力。因此，术后一定要进行关节活动度训练，以重建患者髋关节活动度，满足患者日常生活活动的需求。

二、人工髋关节活动度训练的原则是什么?

　　一般而言，倘若髋关节置换手术顺利。术后第1天，即可开始进行关节活动度练习。人工髋关节置换后的关节活动角度，会因为假体种类而不同。因此， 须事先了解假体的活动范围。此外，假体固定方式，会影响髋关节内收、内旋关节活动度训练的时机。骨水泥固定者，可以较早执行;但非骨泥固定者，髋关节禁止做内收、内旋动作至少6周。

　　手术路径，影响早期关节活动练习的角度。一般采用后侧切口者，早期则应避免过度地将髋关节屈曲;手术采用前侧切口者，早期则避免髋关节的过渡伸展。

　　随着病情的逐渐恢复，关节活动度的训练角度可逐渐加大。当患者达到一定的被动关节活动度时，可加入辅助主动及主动关节活动度训练，目的在于， 使患者产生能有自主达到足够关节活动度的能力。

　　髋节活动练习，在治疗上，需根据患者的个体差异来制定计划，循序渐进， 持之以恒方能达到效果。

三、持续被动关节活动机器的作用是什么?

　　持续被动关节活动机器，可以提供持续且稳定的力量活动，使关节于特定角度内缓慢活动，常用于术后急性期的患者。其作用为：促进血液循环、加速伤口复原，减少关节僵硬及周围组织粘连，改善关节活动范围，减轻术后疼痛、减少下肢静脉血栓的发生率等。有利于患髋关节的功能恢复和减少术后并发症。

四、康复治疗师怎样为患者进行髋关节活动度训练?

　　术后早期的髋关节被动屈曲活动，可以有效的预防由于制动或活动减少而导致的关节僵硬，从而增加髋关节的活动范围及灵活性。

　　1）髋关节被动屈曲/伸直活动：患者取仰卧位，健侧下肢伸直，康复治疗师面向患者站于健侧，下方手握住脚踝，上方手托住膝关节避免下肢的内外旋，双手同时用力，在保持下肢中立位的情况下托起膝关节，缓慢屈髋屈膝，当感觉到组织紧绷或病患感觉疼痛时，停留15～20秒，再缓缓伸髋伸膝，恢复到起始位。在此过程中，患侧脚掌始终贴于床面，以避免屈髋大于90°，如此反复数次。虽然早期活动过程中，髋周的轻微疼痛是不可避免的，一般而言，在训练后半小时内疼痛即可消失，否则可能表示其训练强度过强。

　　2）髋关节被动外展活动：患者仰卧位，健侧下肢伸直，康复治疗师面向患者站于患侧，下方手握住脚踝下方，上方手托住膝关节避免下肢的内外旋，双手同时将患肢向外侧移动，当感觉到组织紧绷或病患感觉疼痛时，停留15～ 20秒，再缓缓回到中立位，如此反复数次。虽然早期活动过程，髋关节周围的轻微疼痛难以避免，一般而言，在训练后半小时内疼痛应可消除，否则可能表示其训练强度过强。

　　3）髋关节被动内收活动：患者仰卧位，健侧下肢伸直稍外展，康复治疗师面向患者站于患侧，下方手握住脚踝下方，上方手托住膝关节避免下肢的内外旋，双手同时将患肢向内侧移动，当感觉到组织紧绷或病患感觉疼痛时，停留15 ～ 20秒，再缓缓回到中立位，如此反复数次。虽然早期活动过程，髋关节周围的轻微疼痛难以避免，一般而言，在训练后半小时内疼痛应可消除，否则可能表示其训练强度过强。

　　4）髋关节被动后伸活动：患者取俯卧位，患侧下肢屈膝，健侧下肢伸直，康复治疗师站于患侧，上方手放于臀部固定骨盆，下方手放于大腿前侧远端，将大腿抬离床面，向后伸展髋关节，当感到组织紧绷或患者感觉疼痛时，停留15～20秒。

五、患者自己怎样进行髋关节活动度训练?

　　1、髋关节屈曲/伸直活动

　　患者仰卧位，健侧下肢伸直， 患侧下肢主动屈髋屈膝，在膝关节中立位的情况下，使足跟逐渐靠近同侧臀部，再缓慢伸直，如此反复数次。在此过程中，足跟始终贴于床面。此动作同第九章之脚跟滑行活动。此活动适用于术后初期，同时有恢复肌力及增加关节活动度之效果。

　　2、髋关节伸直活动

　　1)方法一：患者取仰卧位，臀部下方放一枕头，髋关节放松，使其在下肢的自身重力下伸展。当患者感到髋部前侧紧绷或疼痛时，停留15～ 20秒，待感觉肌肉放松或疼痛感减缓后，方可再逐步伸直。此动作适用于，髋关节术后早期患者，可有效的预防髋关节的屈曲挛缩。

　　2)方法二：患者俯卧位，利用其臀部自身的重力，协助其髋关节被动伸直。当患者感到髋部前侧紧绷或疼痛时，停留15 ～ 20秒，待感觉肌肉放缩或疼痛感减缓后，方可再逐步伸直。

六、患者自己怎样行髋关节牵拉练习?

　　髋关节周围包覆着许多肌肉组织，肌肉组织挛缩，会严重影响关节活动度。肌肉牵拉活动，有助于增加肌肉的长度及延展性。髋关节置换后的患者，其髋关节前侧肌群容易因疼痛挛缩，其前侧肌中最主要的两组肌肉群为：股四头肌及髂腰肌。

　　1、股四头肌牵拉活动

　　患者取俯卧位，健侧下肢伸直，患侧下方垫以软垫, 以稳定髋关节，将长毛巾或软带一端固定于踝关节上，另端以同侧手抓稳，将膝关节缓慢屈曲至最大范围，当患者感到大腿前侧紧绷或些微疼痛时，停留至少15 ～ 20秒，等待感觉肌肉放松或疼痛感减缓后，方可再逐步将髋关节伸直及膝关节弯曲。

　　2、髂腰肌牵拉活动

　　1)方法一：托马斯(Thomas)牵拉运动 平躺床上，用双手将非患侧脚屈曲至胸口，并将患肢作伸直动作，可预防术后屈曲肌肉及关节的挛缩。适用于手术后初期。

　　2)方法二：患者仰卧位于床边缘，腰部放平紧贴于床面，屈曲健侧髋关节使大腿贴近腹部，并使用双手固定，患侧下肢悬出床外并放松，靠自身重量牵拉髂腰肌，也可在患侧脚踝处加一沙袋，以增加自身重量。适用于手术2～4周后。

　　

三、人工髋关节置换术后肌肉力量的训练

一、为什么人工髋关节置换术后要进行肌力训练?

　　肌肉，包附在关节的外面，以主动收缩的方式维持关节的稳定性、产生肢体活动。当肌肉力量缺乏时，容易造成关节稳定性不足、肢体活动困难，进而使生活质量下降。

　　肌力训练，可防止组织黏连与挛缩，恢复正常关节活动范围，增强关节周围肌群的力量，重建髋关节的稳定性，最终恢复髋关节日常活动的功能，提高生活质量。

　　人工髋关节置换术后，早期进行肌力训练，有助于促进血液循环，提高代谢水平，促进手术切口的愈合，另外，可防止下肢深层静脉血栓;后期的肌力训练，如训练股四头肌和腘绳肌，则有助于恢复和强化膝关节活动及控制能力; 训练臀中肌和臀大肌，可降低髋关节脱位的发生机率。

二、肌力训练的原则是什么?

　　术后早期肌力练习，主要以股四头肌、膕绳肌、臀中肌和臀大肌等长收缩训练为主。主要目的：维持肌力，并通过肌泵作用，促进静脉和淋巴回流，减轻关节肿胀和关节腔积液。在术后关节肿胀消退，疼痛减轻后，可以逐渐开始执行等张肌力训练、抗阻肌力训练及等速肌力训练等，以期获得肌力增强。

　　肌力训练，主要以渐进性及不引起手术及相应部位疼痛为原则，另需注意以下几点，才不至于达不到目标，又造成伤害。

　　1. 超负荷原则：训练的负荷，需超过患者现有的活动能力，以促进身体产生适应效果。超负荷的方式可以为：增加阻力、反复次数、每组次数、增加运动项目及减少休息时间。

　　2.渐进式负荷：在训练过程中，需给予一定的阻力，无阻力状态下的训练，不能达到增加肌力的目的。由于在训练期间，肌力会随着训练逐渐增加，因此，需根据患者状态调整每日负荷量。阻力的选择上，可使用自身肢体的重量或者是外加的阻力;阻力的大小上，需确保在个人承受的范围内，逐步施加阻力。

　　3.特殊性：不同的身体疾患以及手术治疗方式，术后的肌力训练计划皆有所不同。一个完整的肌力训练计划，需标明每个训练的强度与次数。强度愈大，则越着重于肌肉力量的强化;次数愈多，则愈着重于肌肉耐力的增长。患者早期恢复，主要以恢复其耐力为主，因此，应避免过大阻力造成的伤害。

　　4.适度劳累：肌力训练会引起一定的肌肉疲劳。但是，过于疲劳，例如，因训练导致身体酸痛无力、患部疼痛等，则不但会影响训练效果，更容易造成二次伤害。对于肌力训练而言，在执行肌力训练间，所谓的适度疲劳，应根据每位患者的基本状态有所不同，包括：年龄、身体健康状态、日常活动习惯等等。

　　患者倘若动作的速度逐渐减慢、运动幅度降低、协调下降、出现酸账感或患者主诉疲劳等，就已表示患者已出现疲劳现象，不应再强求患者持续练习，使之过度疲劳。

三、人工髋关节置换后怎样进行肌力训练?

　　人工髋关节置换术后患者的肌力训练，由于手术的入路、人工假体的类型及假体固定方式，均有不同，加上患者的个体差异，肌力训练应因人而异。具体操作中，应多与手术医师沟通，这样才能安全有效的进行康复治疗。

　　一般而言，术后1～3天，以等长肌力训练为主;术后3～14天，根据患者的能力，给予等张或抗阻性肌力训练;术后4周后，则需开始加强负重及肌力协调能力的训练。

　　部份的肌力训练说明如下：

　　1、术后第一阶段(1 ～ 3天)可开始的肌力训练活动：

　　1)踝关节活动

　　仰卧位或坐位，腿伸直，缓慢在无痛范围内用力，最大限度地来回向上勾脚和向下踩，1 分钟/ 组，5 组/ 小时，速度及用力大小以不产生疼痛为原则。此活动，对于预防肿胀及深静脉血栓，促进患肢血液循环具有重要意义。

　　2)股四头肌等长收缩练习

　　仰卧位或坐位，患膝伸直或微曲，垫毛巾或用手置于膝下, 大腿前侧肌肉用力绷劲, 大腿及足跟用力向下压，一次保持6～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。此活动， 主要加强大腿前侧肌群肌力，即锻炼股四头肌。

　　3)腘绳肌等长收缩活动

　　仰卧位或坐位，患膝微曲，足跟不离开床面，小腿大腿后侧肌群用力绷劲，一次保持6 ～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。此活动， 主要锻炼腘绳肌，提高膝关节控制能力及稳定性。

　　4)臀大肌等长收缩活动

　　仰卧位，用力夹紧臀部，一次保持6～10秒，15次～20次/组。此活动，主要加强臀大肌肌力。

　　5)外展肌群等长收缩活动

　　仰卧位，大腿伸直，髋关节外展并且脚趾向上，用力向外抵抗外侧床栏杆，一次保持6～10秒，15次～20次/组。此活动，主要加强外展肌群。(接受骨切开术则暂缓执行)。

　　2、术后第二阶段(4天～2周)可开始的肌力训练活动：

　　1)脚跟滑行活动

　　患侧髋部维持中立位，脚跟向头部方向移动，这一过程中，脚跟均紧靠床面。

　　2)小腿抗阻伸膝活动

　　仰卧位， 大腿不离开床面， 小腿用力向上勾起至足跟离床面10cm ～ 15cm,。此练习，主要加强大腿前侧肌群肌力，锻炼伸膝肌群股四头肌内侧头，提高膝关节控制能力及稳定性。一次保持6 ～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。

　　3)“拱桥”练习

　　仰面平卧，双腿屈曲，双脚平放床上，用力蹬起，使臀部离开床面，尽量挺直身体，并保持平衡，一次保持6～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。不可挺肚， 塌腰。

　　4)俯卧位勾腿活动

　　俯卧位，患侧大腿不离开床面，小腿用力向后勾起至足尖，离床面10cm～15cm。此练习，主要加强大腿后侧肌群肌力，锻炼屈膝肌群腘绳肌，提高膝关节控制能力及稳定性。一次保持6～10秒，15次～20次/组。

　　5)仰卧位髋关节内收、外展活动

　　仰卧位，腿伸直，健侧保持不动，患肢在水平位内收、外展，内收范围不超过正中线外展不超过45°，一次保持6～10秒，15次～20次/组。(肌力增强后可以进行抗阻练习)。

　　3、术后第三及第四阶段(2～6周)可开始的肌力训练活动：

　　1)仰卧位髋关节抗阻外展活动

　　仰卧位，腿伸直，健侧膝关节处系一弹力带的一端，弹力带另一端固定于患侧膝关节处，健侧保持不动， 患肢在水平位向外用力牵拉弹力带外展，范围外展不超过45 °，一次保持6～10秒，15次～20次/组。

　　2)坐位抗阻伸膝活动

　　坐位，屈膝小腿自然下垂于床外，踝关节处系一弹力带的一端，弹力带另一端固定于某处，伸膝向前用力牵拉弹力带，一次保持6 ～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。此练习，主要加强大腿前侧肌群肌力，即锻炼股四头肌， 膝关节控制能力及稳定性。

　　或者使用沙袋为负荷，采用以上姿势练习，可取得同样练习效果。

　　3)坐位垂腿勾脚活动

　　坐床边，双小腿自然下垂于床外，(床必须足够高，使练习中脚跟及重物不接触地面)，踝关节处系弹力带的一端，弹力带另一端固定于某处，抗阻力完成向后勾脚，一次保持6～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。

　　4)坐位垫脚尖活动

　　坐位，双足分立与肩同宽，脚尖站立，一次保持6～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组。此活动，主要锻炼小腿三头肌，提高踝关节蹬踏力量，控制能力及前后向稳定性。

　　4、术后第五阶段(6w～ 12周)可开始的肌力训练活动：

　　1)站立位髋外展活动

　　站立位，腿伸直，健侧保持不动，患肢外展，外展范围不超过45°，一次保持6～10秒，15次～20次/组。肌力增强后可使用沙袋或弹力带为负荷，可取同样练习效果。(5～6周后，如果肌力足够的情况下，可考虑开始做此活动)。

　　2)仰卧位直腿抬高活动

　　仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬起至足跟离床面10cm～15cm处，一次保持6～10秒，15次～20次/组，并可在踝关节处加沙袋或弹力带为负荷，以强化效果。此活动，主要加强大腿前侧肌群，锻炼股四头肌及屈髋肌肉，提高髋膝关节控制能力及维持膝关节稳定性(6～8周后，如果肌力足够的情况下，可考虑开始做此活动)。

　　3)卧位侧抬腿活动

　　健侧卧位，伸膝向上侧直腿侧抬，一次保持6 ～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组， 力量增强后，可在踝关节处加沙袋或弹力带为负荷，以强化练习。此活动，主要加强大腿外侧肌群肌力，锻炼外展肌，提高膝关节外侧方向稳定性及髋外展控制能力。

　　4)俯卧位后抬腿活动

　　俯卧位，尽量伸直膝关节，直腿向后抬起至足尖离床面5cm，一次保持6s～ 10秒，15 次～ 20 次/ 组，力量增强后，可在踝关节处加沙袋或弹力带为负荷以强化练习。此活动，主要加强大腿后侧肌群及伸髋肌力，锻炼腘绳肌及臀大肌等，提高髋膝关节控制能力及稳定性(6～ 8周 后，如果肌力足够的情况下，可考虑开始做此运动)。

　　5)静蹲活动

　　上体正直，靠墙站立，双足与肩同宽，足尖及膝关节正向前方，左右腿均匀分配体重，缓慢下蹲至无痛角度。膝屈至90°内，在无痛及可控制的最大角度一次保持6～10秒，15次～20次/。此活动，主要加强大腿前侧肌群肌力，锻炼股四头肌，提高膝关节控制能力及稳定性(8～12周后，如果肌力足够的情况下，可考虑开始做此运动)。

　　注意事项：

　　(1)训练中不应憋气，以防发生心血管问题;对有心血管问题的高危患者，尤要加强预防措施;

　　(2)患者若发生局部的不适、疼痛、痉挛等局部肌肉疲劳现象，和全身不适等全身疲劳现象时，应及时报告，以减少训练所致的肌肉疼痛;

　　(3)对同时患有的神经肌肉疾病和心肺疾病的患者，要特别注意运动量;

　　(4)训练中应有3～4分钟休息恢复期;

　　(5)注意避免过度工作或过度训练现象;

　　(6)注意操作方法，避免替代运动。

　　(7)术后6～8周内，不主张直腿抬高训练, 因为直腿抬高会对髋关节产生很大的负荷，不利于非骨水泥固定的髋假体骨组织长入，所以，早期避免进行直腿抬高练习。