最新！武汉同济、协和同时发布新型冠状病毒肺炎快速诊疗指南！
2020年01月26日 9004人阅读 返回文章列表
张劲农 华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科 2020.1.21.
当前，武汉2019-nCoV 流行状况会如何发展需要继续观察。治疗冠状病毒（CoV）感染，目前尚无经过临床验证的有效治疗方法。有些新上市的药物，主要是基于 SARS-CoV 的体外实验。由于缺乏良好的临床研究支撑，导致治疗方法各异。
有鉴如此，不能把权威机构的建议当指南而盲目照搬。但这并不意味我们的治 疗方案就无章可循，可借鉴基础研究和其他呼吸道病毒，如流感病毒发病机制的研究成果， 设计 CoV 的临床治疗方法，并在本次 2019-nCoV 流行期间，从先观察到后来设计高级别的临床研究加以肯定。
2003 年 SARS-CoV 流行，是通过多种综合措施控制疫情，其中设立发热门诊是分诊疑似患者的有效措施之一。通过近一个多月来应对武汉 2019-nCoV 爆发的经验，我们建立了以下临床策略，供发热门诊医生处理成人疑似患者。
1.发热<37.3°C，仅有畏寒（往往先出现）、咽痛咳嗽，无呼吸困难：
CRP<10mg/L，仅做血常规 + C 反应蛋白（CRP），注意淋巴细胞绝对值。
若淋巴细胞绝对值大于 1.1 G/L，暂时 不做胸 CT 和病毒学检测。医嘱:严格居家隔离，不适随诊，外出就医时戴口罩。可口服阿奇霉素（希舒美）或阿莫西林。
说明：早期患者可以不发热，仅有畏寒和呼吸道症状，但 CT 可以显示局限性磨玻璃片状影 （如下图）。
这是一位 57 岁男性。起病初期仅有畏寒，2 天后出现午后低、中热（37.5°C-37.7°C）， 下呼吸道分泌物（痰）2019-CoV 阳性，服用抗格兰阳性抗生素和阿比多尔 3 天后症状缓解。
设定体温上限是给发热门诊医生一个可循的章法，将这类患者交由社会力量进行 居家隔离，动态观察。鉴于当前情势下，患者恐惧情绪需要安抚，处方口服阿奇霉素（希舒美）或阿莫西林不仅可以安抚患者情绪，也可治疗上呼吸道感染。
2.发热 >37.3°C，有咽痛咳嗽，但无呼吸困难：
血常规 + CRP + 甲乙流和合胞病毒核酸 + 肺 CT。
说明：发热 >37.3°C 作为界定值，并不能有效甄别出非感染患者，但严于世界卫生组织 （WHO）制定的以体温≥38.0°C 的界定值。在当前情况全社会已经动员起了来了的情 况下，发热门诊医务人员的负担逐步会缓解，严格标准，有利于有效切断轻症患者在人群传播。
3.若肺 CT 提示病毒性肺炎：
由辅助人员用手机照下电子病历和胸 CT 片。CT 片放在阅片灯上照下来，需要照高像素图以便于识别，6～8 个视野一张图最好，然后发给专家群， 请当值专家会诊。手机可能是传播源，应设有专用于会诊收集临床资料的高像素手机。禁用私人手机。
说明：疫情面前，专家显得异常不足，为了避免传染专家、提供高效的诊断流程，一线医生 给专家提供高质量的病史和 CT 胸片对诊断和判断病情十分重要。有的被感染的医务人员不排除是经过接触污染的手机染病。
4. 确定病毒性肺炎后：
（1）口服莫西沙星（拜复乐）0.4 Qd 或者左氧氟沙星（可乐必妥）0.5（无喹诺酮过敏或不耐受史）+ 奥司他韦（达菲或可威）75 毫克 Bid，5 天 ；
或（2）静 脉滴注头孢曲松（罗氏芬）2.0（或厄他配南 1.0，仅限于夜间不能做皮试且患者不耐受喹诺酮）+ 生理盐水 250ml + 阿奇霉素（希舒美）饭后口服，0.25 Qd，首剂加倍。隔离留观，申请做 2019-nCoV 检测。
说明：以上是我们结合我院已有产品推荐使用的抗生素，同一种药物，品牌间差异很大，故列出我们所用药物的商品名。
流感病毒感染后造成呼吸道防御机制严重损伤并且可以抑制机 体清除病毒的能力[1]，肺炎链球菌和金葡菌产生的蛋白激酶，可以促进流感病毒扩散[2,3]， 在当前情况下，可以借鉴流感研究的结果，并在临床实践中观察抗阳性菌是否可以延缓病情 进展。社区感染性肺炎（CAP）中，不典型致病菌也有可能是病因，按照指南方案覆盖典型 和不典型致病原。
近期武汉协和医院甲乙流核酸检测（2020 年 1 月 23 日统计）显示成人上 呼吸道甲乙流核酸阳性率为 47%。乙流居多。近期少部分医务人员 2019-nCoV 阳性率 8%。个别病例乙流和 2019-nCoV 双重阳性，不排除有合并感染。大疫当前，阳性率低合理。
因此我们建议，始终都不要放弃抗甲流的治疗。判断真实数据，以公开报道为主，但要计算假阴性率。
5.若 CT 排除病毒性肺炎或其他肺炎：
按 1 方法处理，可加阿莫西林 1.0 Tid 口服。体温降下来后，医嘱：严格居家隔离，不适随诊，就医外出时戴口罩。
说明：我国 CAP 前瞻性病原学研究显示，对肺炎链球菌敏感性抗生素排序：呼吸喹诺酮 （接近 100%）> 头孢曲松（70%，原研制剂）> 阿莫西林（50%）。
阿莫西林可以口服，由于不能绝对排除患者是处于早期或局限于上呼吸道 2019-nCoV 感染的患者，及时用阿莫西林， 以防病情演变。这个需要临床观察是否有助于降低疫情。
6.若 CT 提示病毒性肺炎且伴呼吸困难、缺氧（吸入空气时血氧饱和度 <93%）：
建议吸氧， 急诊收到隔离病房住院，评估转运风险。若因暂时无床滞留发热门诊，申请做 2019-nCoV 检测。
抗感染：若前期用了奥司他韦和莫西沙星，病情仍然进展恶化：（1）阿比多尔（琦效）+ 太捷信（奈诺沙星）口服，或（2）阿比多尔+利奈唑胺口服或静脉滴注。也可用万古霉素替代利奈唑胺，万古对肺部感染疗效稍差，有潜在肾损伤，但便宜很多。
说明：抗病毒 + 抗肺炎链球菌 + 抗金葡菌是当前我们推荐的核心方案。琦效（阿比多尔）在体外有抗 SARS 冠状病毒的作用，推测有效。已经有少数 2019-nCoV 感染患者使用后感觉有效（证据级别不高）。
流感的研究表明，上呼吸道有肺炎链球菌和金葡菌定值的患者重症 比例增加，医务人员处于耐药环境，肺炎链球菌和金葡菌等耐药菌株定值率高[2~4]，可能是 医务人员易感的原因之一。对这两个阳性菌无效的广谱抗生素会导致肺炎链球菌和金葡菌优 势生长，早期应用反而有害。
利奈唑胺对血小板等血液细胞有潜在抑制作用，也可能会出现神经炎，喹诺酮、阿奇霉素和阿比多尔对心脏有潜在副作用，联合应用可能出现心衰，要与 肺炎加重鉴别，停药后可缓解。要加以注意。
7. 发热处理：
体温大于 38.5°C，可以用布洛芬口服液（需要在附近药房购买）退热，非甾体药有抗炎作用，但可导致排毒延迟（基于流感的研究）。体温降到 38°C 以下即可，过低不 利于抗病毒。布洛芬可降温、抑制肺部炎症，有潜在胃损伤和增加血栓的机会。不耐受者改用复方氨基比林或物理降温。泰诺等感冒药也可退热。
8. 咳嗽咽痛治疗：
可用蜂蜜、薄荷糖对症，也可购买蜜炼川贝枇杷膏对症。咸味的热鸡汤 也有助于缓解症状。右美沙芬已经证实无效，不要再推荐。热鸡汤可以升高体温增加机体抗 病毒，鸡汤盐分可以增加排痰。
9. 判断病情缓解：
病毒性上呼吸道感染局部症状需要 2 周或更长时间才能完全缓解。
10. 判断病情转归：
短期内不能依据胸 CT，若症状明显缓解，CT 病灶密度增加、有纤维化 迹象，磨玻璃影明显消失提示好转。症状改善和 CRP 变化的参考意义大。降钙素原（PCT)）判断细菌合并感染的价值有限，仅作参考。
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