子宫腺肌病相关的不孕怎么治疗？

子宫腺肌病（简称腺肌病）是指子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层组织中，在激素的影响下，异位的子宫内膜组织引起周围子宫肌层出血、肥大和增生，导致子宫弥漫性增大。子宫腺肌病是一种女性常见病，不同报道中其发生率在5-70%。子宫腺肌病患者的主要症状为月经量增多和痛经，约80%的腺肌病患者年龄在40岁以上，有症状的患者中50%经量过多，30%合并痛经，20%不规则出血，其他不常见的症状包括性交痛和慢性盆腔痛。

越来越多的研究提示子宫腺肌病可能与不孕有关，对女性生育有负面影响，原因可能是腺肌病改变了子宫肌层结构和宫腔环境，影响子宫蠕动，导致胚胎种植失败；腺肌病中和胚胎种植相关的一些细胞因子的异常也可能影响子宫内膜容受性。另外，子宫腺肌病的炎症反应、组织损伤及修复机制、免疫应答异常等也可能影响胚胎种植。今天我们将介绍女性子宫腺肌病相关的不孕的常用治疗措施。

1、期待治疗

对于要求生育而年轻的育龄妇女，对于症状不明显、子宫没有或轻度增大、CA125值正常、不孕持续时间不长者，不必接受特殊药物或手术治疗，以观察期待为主，可接受生育指导，提高受孕率。

2、药物治疗（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：GnRH-a是腺肌病治疗中应用最为广泛的药物。一些小型研究发现 GnRH-a 治疗可以改善不孕患者的妊娠率。可能的机制是：GnRH-a 造成的低雌激素状态可以缩小腺肌病患者的子宫体积，主要是肌层的体积，这种效应在病灶局限的患者中更为明显。GnRH-a 还可以改善子宫和内膜的容受性，提高胚胎种植的成功率。对于病灶较大、拟行保守手术的腺肌病患者，术前用药还可以缩小病灶，为手术创造条件。目前对于腺肌病患者，GnRH-a术前、术后以及辅助生育前应用的疗程仍无统一结论。

另一方面，GnRH-a效应短暂，如不辅以手术、其他药物治疗或生育，停药后病灶和症状迅速复发。已经发现几乎所有的妊娠都是在GnRH-a停药后或恢复月经后6个月内发生，而12个月后几乎没有妊娠发生。因此，对于有生育要求的腺肌病患者，如停药后或恢复月经后6-12个月仍未妊娠，应考虑采取积极的措施争取妊娠，如手术治疗、辅助生育等。

（2）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG -IUS）：大量临床研究已证实LNG-IUS对腺肌病的治疗作用：缓解症状，缩小子宫体积。目前已有取出LNG-IUS后立即妊娠的报道。需要保留生育功能但近期没有生育计划的患者，LNG-IUS应成为首选治疗。其与GnRH-a相比，具有方便、经济、不良反应小、应用时间长等突出优点，能够长期缓解和控制症状，而且并不影响患者的卵巢功能和生育能力。但LNG-IUS是否能够改善腺肌病患者的生育能力，仍须进一步研究。

（3）其他药物：达那唑（口服及宫内缓释系统制剂）、雄激素、米非司酮等用于腺肌病的临床研究不多，均有用药后妊娠的报道。但这些研究的规模较小，生育效果不肯定并且妊娠相关毒性（致畸性等）不明确。

3、辅助生殖技术（ART）近年来国内外专家达成的共识，对子宫腺肌病合并不孕者应积极行辅助生殖技术（ART）治疗，不宜首选手术治疗。行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）前，最好用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）做预处理。并且要注意，子宫腺肌病患者即使成功妊娠，也容易发生流产、早产和胎膜早破，活产率低。因此，要加强孕期监护，同时需要积极配合监测及防治。

4、手术治疗虽然目前还没有特定的子宫腺肌病合并不孕患者的手术适应证，但若患者存在以下情况可考虑保守手术：（1）药物治疗无效或其他不适合药物治疗的情况；（2）行ART前子宫体积较大且为局灶性病灶（子宫腺肌瘤）；（3）行ART前GnRH-a预处理后子宫体积或腺肌瘤无明显缩小或者反复胚胎种植失败。

手术治疗子宫腺肌病方法较多，在治疗不孕方面有积极作用，在手术方式选择方面要考虑患者的年龄、生育要求、病灶部位、范围和患者的意愿等。对有生育要求的子宫腺肌病不孕患者，可行保守性手术切除病灶，但传统的单纯子宫腺肌病病灶切除术后发生病灶残留、术后妊娠子宫破裂的风险较高。近年来，出现了多种保留腺肌病患者生育功能的新术式，包括子宫楔形切除、子宫肌层皮瓣法、Ｈ型病灶切除等。随着微创手术的开展，腹腔镜手术治疗子宫腺肌病也越来越普遍，尤其适用于局限型腺肌病患者。

子宫腺肌病患者病灶无明显界限，故难以切净，残留不可避免，对于病灶较小者或子宫腺肌瘤者手术成功机会大，妊娠率高。若是较大、较宽的病灶也可在术前使用GnRH-a，使病灶缩小，以利手术清除彻底，减少复发，增加妊娠机会。

5、其他治疗已经发现子宫动脉栓塞术（UAE）可以显著改善腺肌病或子宫肌瘤患者的症状。已有腺肌病患者子宫动脉栓塞术后成功妊娠并阴道分娩的数例报道，新生儿一般情况较好。高能聚焦超声（HIFU）能够在局部产生高温，产生不可逆的细胞死亡，达到消除局限病灶的目的，妇科多用于子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的治疗。利用HIFU原位消融子宫腺肌病病灶，可改善临床症状，保留子宫，为妊娠创造条件。已有腺肌病患者在该操作后妊娠并顺利分娩的个例报道。研究表明，对于局限型腺肌病，HIFU可能获得较好效果，而对于弥漫型腺肌病，子宫动脉栓塞术（UAE）作用范围则较HIFU消融范围广，可能症状缓解率及缓解时间更好。UAE和HIFU治疗子宫腺肌病不孕的效果、远期疗效和安全性还有待于进一步研究。