肾脏疾病中西医结合诊疗常规 肾病综合征

[诊断]

       一、临床表现   

       常有前驱感染，多于上呼吸感染或过度劳累后发病；全身或局部有程度不等的水肿，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时颜面浮肿，渐及全身；严重者有胸、腹腔积液或心包积液；血容量严重不足的病人可出现体位性低血压，如四肢厥冷、静脉充盈不佳、头晕等。年龄在50岁以上，有大量蛋白尿的病人易于合并特发性急性肾功能衰竭，表现为突然发生的少尿、无尿和肾功能急骤恶化。

       二、检查

       (一) 尿常规检查  尿蛋白定性检查+++～++++，24h尿蛋白定量≥3．5g多为非选择性；部分病人合并有血尿。

       (二) 血生化检查  血浆总蛋白降低，血清白蛋白<3．0g/L；

       (三) 血脂检查  血胆固醇和甘油三脂升高，亦有部分病人血脂不增高；

       (四) 病人常有血IgG和补体水平的下降；

       (五) 特殊检查  肾脏组织活检是获得正确病理诊断和指导治疗的必要手段，根据肾活检的病理特点，原发性肾病综合征主要分为以下几种类型：

       1．微小病变性肾病  光镜下肾小球基本正常；免疫荧光检查无免疫球蛋白或补体的沉积；电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。       

       2．系膜增生性肾小球肾炎  以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多主要特征。肾小球毛细血管壁及基底膜无异常。根据其免疫病理可分为IgA肾病(以IgA沉积为主)和非IgA肾病两大类型。

       3．局灶节段性肾小球硬化  主要特征是部分肾小球的局灶性病变以及受损肾小球的节段性损害，玻璃样物质特征性地沉积于受损毛细血管袢的内皮细胞下。肾小管常有病变，表现为基底膜的局灶增厚和肾小管萎缩。

       4．膜性肾病  其主要病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚。一般无系膜、内皮及上皮细胞的增生。

       5．系膜毛细血管性肾炎  主要病变部位是肾小球基底膜和系膜区，表现为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质扩张。部分病人伴有持续性低补体血症。

       三、诊断标准

       (一) 大量蛋白尿；

       (二) 低蛋白血症；

       (三) 水肿；

       (四) 高脂血症；

       其中第(一)、(二)项为必需。

       要确立原发性肾病综合征诊断，首先必须排除继发性肾病综合征。

[治疗]

       一、中医治疗

       1．脾肾阳虚型   

       主证：  面色恍白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前1周或未用激素阶段。

       治法：  温补脾肾，利水消肿。

       方药：  真武汤加减。

    茯苓20g、白术12g、附子6g、草果10g（后下）、干姜10g、大腹皮15g、槟榔15g、车前子15g（另包）、泽泻12g。

       加减：  伴有手足心热，盗汗等阴阳两虚者可更用济生肾气丸；熟附子15g、熟地15g、山药30g、山萸肉15g、茯苓15g、车前子(另包)10g、牛膝10g、肉桂3g、泽泻6g、丹皮10g。若伴有少气懒言、气短乏力者加党参12g、北芪30g。若蛋白尿多者加桑螵蛸10g、金樱子15g。

       2．阴虚火旺型

       主证：  轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、两颧发红、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。

       治法：  滋阴降火。

       方药：  二至丸合大补阴丸。

女贞子12g、旱莲草15g、生地黄24g、丹皮12g、地骨皮15g、知母30g、龟板(先煎)30g、元参15g。

       加减：  水肿重者加茅根30 g、冬瓜皮12 g、茯苓15g。有湿热见症者加黄柏6g、山栀9 g、龙胆草12g、石苇9g、金钱草12 g、白花蛇舌草6g。阴虚热毒者加二花9g、板蓝根10 g、黄柏6g等。

       3．阴阳两虚型

       主证：  浮肿迁延不退，反复发作加剧，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，面色恍白，失眠盗汗、梦遗滑精，舌淡苔白，脉细或迟。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。

       治法：  阴阳双补。

       方药：  济生肾气九或地黄饮子加减。

熟地15g、山药30g、山萸肉10g、茯苓30g、泽泻10g、丹皮15g、附子6g、肉桂(焗)6g、车前子(另包)30 g、牛膝15g、麦冬12g。

       加减：  阴虚重者可去附子、肉桂加枸杞子12g。

       4．脾肾气虚型

       主证：  面色萎黄，周身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖嫩或边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固疗效者。

       治法：  补脾益肾、利水化湿。

       方药：  参苓白术散合右归丸。北芪30~50g、党参20g、白术20g、茯苓20g、薏苡仁10g、山药20g、杜仲15g、山萸肉10g、枸杞子12g、菟丝子12g。

       加减：  尿蛋白多者加桑螵蛸10g、金樱子15g，血清蛋白低者，水肿不退者加鹿角胶10 g、紫河车10g。

       5．肝肾阴虚型

       主证：  面部及下肢浮肿，腰膝酸软、头晕耳鸣、心烦少寐、口干咽燥、小便短涩、大 便秘结不畅、舌边红或质偏红、苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。

       治法：  滋补肝肾。

       方药：  六味地黄丸加减。

    熟地黄24g、山萸肉12g、山药15g、泽泻9g、丹皮9g、土茯苓35g、芡实30g。

加减：  若肾阳虚者，加补骨脂9g、肉苁蓉9g、菟丝子9g，若水肿重加猪苓12g、冬瓜皮9g。

       6、协定方：以蛋白尿为主要表现属中医气虚血瘀者用蛋白尿方。

       7．以蛋白尿为主要表现属中医气虚血瘀者用肾康丸  6g， 口服，日3次。

       8．火把花根片  5片，口服，日3次或雷公藤多甙片20mg，口服，日3次。

二、西医治疗

       1、饮食和休息  肾病综合征病人应注意休息，减少外界接触和预防感染。病情稳定者适当活动是必需的，以防止静脉血栓形成。

       水肿明显者应适当限制水钠的摄入。肾功能良好者不必限制蛋白的摄入，但肾病综合征病人摄入高蛋白饮食会导致蛋白尿的增加，加重肾小球的损害，因此，多数学者不主张进高蛋白饮食。

       2、利尿   一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄入可达到利尿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。利尿剂根据其作用部位可分为：

      （1）渗透性利剂  甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。

      （2）袢利尿剂  夫噻咪(速尿，20～100mg／d，口服或静脉注射，严重者可用100～

400mg静脉点滴)、布美尼(丁尿胺，1～5mg／d)；

      （3）噻嗪类利尿剂  双氢氯噻嗪(75～l00mg／d)；

      （4）抗醛固酮类利尿剂  安体舒通(20～120mg／d)和氨苯碟啶(150～300mg／d)，

此类药物单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；

      （5）白蛋白  多用于低血容量或利尿剂抵抗的病人。由于静脉使用白蛋白可增加肾

小球滤过和肾小管上皮细胞损害，现多数学者认为，非必要时不宜多用。

       3、激素和细胞毒药物  糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物。

      （1）糖皮质激素  激素的使用原则为剂量要足(每日1.0mg／kg体重)，疗程要足够长(连用6～8周)，减药要慢(每1~2周减10％)。目前常用的激素有泼尼松、泼尼松龙及甲基泼尼松龙。地塞米松由于半衰期长、副作用大，现已较为少用。

      （2）烷化剂  主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”，协同激素治疗。可供临床

使用的药物有：环磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。临床多使用环磷酰胺，其剂量为每日100~200mg，分次口服或200mg，隔日静脉注射，总量不超过150mg／kg体重。使用过程中应定期观察血常规和肝功能。

      （3）环孢素A  可用于激素不敏感或激素依赖的肾病综合征病者，首始剂量为每日3

~5mg／kg，然后根据血环孢素A浓度进行调整。一般疗程为3~6个月。长期使用有肝肾毒性。

      （4）霉酚酸酯(Mycophenolateroofell MMF)  MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，主要是抑制T、B淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗的肾病综合征，推荐剂量为1.5～2.0g／d,其确切的临床效果还需要更多的临床资料的证实。

       4、降脂治疗  高脂血症可加速肾小球疾病疾病的发展，增加心、脑血筲疾病的发生率，因此，应予以积极治疗。常用药物包括①3—羟基—3—甲基戊二酰单酰辅酶A(HMCCCoA)还原酶抑制剂：洛伐他汀(美降脂，lavastatin，20~60mg／d)、辛伐他汀(舒降脂，simvastatin，20~40mg／d)。疗程为6—12周。②纤维酸类药物(fibricacid)：非诺贝特(fenifibrate，100mg/次，每日3次)、吉非罗齐(gemifibrozil，30～60mg/次，每日2次)等。③丙丁酚(probucol，0.5／次，每日2次)。 

       5、抗凝治疗  有学者建议当血浆白蛋白低于20g／L时应常规使用抗凝剂。至于肾病综合征病人是否需要长期使用抗凝剂尚需要更多临床资料的证实。  

[疗效标准]   

       一、治愈  临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常。   

       二、好转  临床症状基本消失，蛋白尿在3g以内或在原来的基础上减少50％以上，肾功能正常和轻度异常。

       三、未愈  临床症状仍然明显，血尿、蛋白尿持续存在，尿蛋白定量仍>3.5g肾功能正常或异常。