椎间孔镜技术

一、治疗椎间盘突出症的历史、现状及发展方向

（一）传统技术的局限性

       在介入性椎间盘治疗方法出现之前，开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段，介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化（PLDD）、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，无法修复破损的纤维环，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。

       90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步，广大骨科大夫逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现，微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜（MED）的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致，都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经（程度比开放手术轻）；易造成术中出血，干扰视野并增大风险；不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗；术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。

       “椎间孔镜技术”的出现，较好地克服了上述技术的不足，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最安全、最经济的技术；同时，该技术还在快速地发展中，目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域，临床疗效和学术价值吸引着越来越多的骨科大夫专注于该技术的拓展。

（二）椎间孔镜技术简介

       单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，采用Out-in技术，通过安全三角区进入椎间盘，摘除病变髓核后退至椎间孔外，清除脱出的碎片；中央型突出，压迫椎管超过上关节突连线的病例，采用远外侧水平入路，直接摘除突出组织；游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例，采用椎间孔内入路，可摘除各种病变软组织、清理骨质；脊柱外科大夫熟悉后路手术，所以部分病例也可采用椎板间入路，其手术方式与MED类似，但开口更小，对椎管和神经干扰更轻。

（三）、椎间孔镜技术优势总结：

1、微创       通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。

2、目的直接   手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致；

3、适应症广   能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。

5、安全性高   局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险；

6、康复快     术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。

7、病人满意度高  立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，口服抗生素即可，可行门诊手术；皮肤切口仅7mm，符合美学观点。

8、扩展范围广  结合经皮固定技术，可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。

手术器械

手术简介 

二、技术的适应症

       单纯椎间盘突出，神经根性症状严重的膨出或脱垂型病例，首选YESS技术，由椎间盘内逐步退至椎间孔外；游离型以及合并有骨质增生、椎管狭窄的病例，直接采取Thessys技术，由椎间孔途径处理游离髓核及骨性结构； 此技术平台可处理黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄以及老年性不宜开刀手术的退变病例；可行神经阻断术、纤维环成型治疗椎间盘源性腰腿痛；随着熟练程度的提高，可扩展至颈椎疾病的内窥镜治疗。工作通道可放置人工椎间盘、B-twin以及正在发展中的生物工程材料。适应范围及发展前景极为广阔。

       此外，设备配置中含有射频机，该设备以其极低的热损伤、良好的止血功能、无压力切割的诸多优势，能广泛地应用在腰、邸部肿瘤、髓内肿瘤等开放手术中，特别是对纤维化和钙化组织的切割异常快捷、精细，各种尺寸的针状和圈状电极使入路有限的手术变得轻松。

三、国内外现状

       1998年美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术；2002年德国Hoogland教授（欧洲微创学前任主席）在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟，在国内一大批知名专家学者的不断探索和推动下，椎间孔镜技术得到了长足的发展，并越来越引起国内骨科界同仁的极大关注。随着新材料、新技术的不断发展，该项技术有着极为诱人的广阔发展前景。

       椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的优势在于，手术全程在局麻下完成，患者全程清醒，既避免了麻醉的风险，又减少了神经根损伤的几率。患者皮肤切口不到1 cm，创伤极小。不去除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对神经及椎管内结构干扰少，保留硬膜外脂肪，减少了术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成，并降低了术后发生椎体不稳的可能。手术时间短，术后恢复快，缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担。

       据悉，椎间孔镜下腰椎间盘摘除术对术者要求极高，术者必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识，掌握基本的经皮穿刺和内镜操作技术。由于经皮穿刺定位步骤为手术重点和难点，因此术者往往需要长期的临床手术操作经验和良好的三维立体定位能力，才能准确和快速地到达椎间盘突出的部位。