【骨关节炎】髌骨软化症的康复治疗！

髌骨软化症是由于人们活动时髌骨软骨受到的压力较大，退变较早。最早的髌骨软化症可以在14岁左右出现，多出现在30-40多岁的年龄段。 髌骨软化症出现症状时影响人的蹲起、上下楼、爬山等活动，严重的行走都会有不适，治疗起来有一定的难度，在年轻时出现症状，很难让患者适应， 成为思想负担，不知道何种办法治疗效果好，周围患者比比皆是。前膝关节疼痛有时很容易被误诊为髌骨软化，其实跑步膝（又叫做膝前痛），滑膜皱襞综合症，滑膜卡压等也会有相似的疼痛，他们的症状虽然相似，但是跑步膝并没有像髌骨软化症那样有软化和损伤的软骨。

髌骨是一块小骨头，它位于大腿（股四头肌）前部的肌肉和股骨前部的一个特殊凹槽（滑车）里。

以下是造成髌骨软化的一些原因：

髌骨不在正确的位置上，要么是太高要么是太低。很多人天生就是这样，但是在青春期之前不会很明显。

过量的膝关节活动（如：跑步，跳跃，扭动）。损伤的机制主要是劳损，也有少部分人是某次外伤后逐渐开始的，也就是髌骨软骨急性损伤后逐渐发展起来的骨性关节病。劳损的机制通常是由于膝关节长期处在半蹲位，或者反复屈伸和扭转，使得髌骨和股骨相应的关节面相互过度的错动、撞击和捻转摩擦造成的。我们每天日常生活中的很多动作，都会有这样的情况发生。比如上下楼梯，就是膝关节反复屈伸，髌骨就会有摩擦扭转的动作。说一个大家想不到的数值，上台阶的时候膝关节屈曲位髌骨负重的力量是3.3-4倍的体重！换句话说，如果体重是100斤（已经很轻了！），上台阶的瞬间髌骨受的力就是330斤！就因为如此，我们不建议老人用登山来作为日常的锻炼形式！爬太多台阶就是对膝关节的软骨非常大的一种折磨和摧残！

这会改变膝关节力量的分布，使软骨更容易损伤。

以上的原因会导致髌骨软化，髌骨出现软化后自然会表现出一些症状来，你可以通过这些症状来判断自己是否已经患上髌骨软化症了：

• 膝前疼痛：通常不是很尖锐的疼痛感。

• 爬楼时的疼痛：下楼会比上楼痛感会更强一些。

• 长时间休息后疼痛：坐了很长时间以后突然站起来，会有明显的痛感。

• 有摩擦的感觉：当活动腿的时候，膝关节有明显的摩擦感。

• 轻微肿胀：在膝盖（髌骨）周围，会有轻微的肿胀。

• 压痛：按压髌骨，有疼痛的感觉。

上面的图示就是髌骨软化的机制和损伤程度的分类。

医生会根据你的症状描述，进行一些简单的测试（给膝盖施加压力并观察膝盖的移动）来诊断髌骨软化症。

髌骨软化的症状和体征有很多方面。首先是膝关节的疼痛，因为软骨损伤的程度不同，疼痛的程度也会不同。轻一点的，只有上下楼会痛，可能膝关节突然会打软无力。有时候是半蹲位置发力的时候疼，比如从蹲到站立的过程中，尤其是搬重物的时候。严重的日常生活的活动中就会疼，走路的时候都有膝软的现象。其次，在膝关节屈伸活动的时候，髌骨下常会有响声，严重的时候把手放在髌骨上，就能感到“沙沙”的响声，象轴承里撒了沙子的感觉。此外，股四头肌会萎缩。就是大腿前侧的肌肉萎缩。两条腿症状差不多的时候，因为都有萎缩，可能看不太出来。某一条腿更严重一些的时候，就会看到这条腿明显细，肌肉明显疲软。同时在用手压髌骨的时候会引起疼痛，蹲起的过程中会疼痛。膝关节也可能会肿胀有关节积液。如果已经疼痛很久，在拍X光片后可能会发现，髌骨关节面硬化，骨质有囊性变和脱钙的表现，髌骨周围也会有骨质增生。如果有了这些情况，就要警惕自己是否已经患上了髌骨软骨软化症。最好赶紧去医院检查一下，诊断是“髌骨软化”还是其它的问题。如果已经确诊是髌骨软骨软化症，就要尽早治疗，避免病情的发展恶化。

辅助检查

1，X线检查:髌骨切线位X线片对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良具有十分重要的诊断价值,是髌骨软化症病因诊断较为可靠的方法。

2，CT:对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值,可作为X线片诊断的补充手段。其优点是能显示髌骨关节面病变及髌股关节间隙狭窄更清楚,也可以显示部分髌骨软骨病变。

3，MRI:对髌骨软化症有较大的诊断价值。，能够很好的显示关节积液，软骨蜕变及软骨下骨的囊性变等表现。个人认为MRI检测髌骨软化（CP）效果非常好

4，关节镜:是髌骨软化症确诊与治疗的有效手段之一，可以在镜下直接观察软骨面的变化，但不能够观察到软骨下骨的变化。

5，B超：近几年来B超也被应用于诊断髌骨软化症。但是对B超医生的技术要求很高！

虽然“髌骨的轴位观X光片”从腿的侧面可以看到髌骨的后面，但一般的X光片通常不能明确显示患处，所以有些病人需要通过MRI扫描来确认诊断。MRI也就是磁共振成像，利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息，从而判断是否出现病变。

治疗髌骨软化首先要知道是什么原因造成的，所以医生会把你介绍给理疗师来进一步检测你的腿部肌肉。治疗方法包括以下几种：

锻炼和伸展运动：目的在于改善膝关节周围的肌肉力量平衡以及避免对局部造成再次伤害。 以及一般的强化练习都可以改善髌骨软化。这些都有助于改善肌肉不平衡和提高膝盖的活动力。几乎所有髌骨软化症的患者都伴有肌肉不平衡的症状。一般股四头肌比较发达的人患膝关节病的危险性较低。增强股四头肌肌力，也能减少髌股关节面的压力！做股四头肌锻炼的方法有四点：

一，股四头肌静力收缩锻炼（髌骨上下移动）：就是大腿前面肌肉用力收缩到感到髌骨移动为度，然后放松，这样坚持每天做500次；

二，股四头肌等张收缩锻炼（膝关节屈伸动）：进行锻炼时坐在床边，膝关节于床边齐，然后将腿伸直，坚持三到五秒后放下，这样重复锻炼，每天500次；

三，股四头肌等长收缩锻炼（股四头肌收缩）：进行锻炼时将大腿前边的肌肉用力收缩，直到发困发酸时放松，这样每天进行锻炼200-300次；

四，股四头肌等长收缩锻炼（膝关节伸直平举）：平卧于床上将双侧大腿于膝关节伸直位时抬高到90度，这样每天进行锻炼200-300次；

文献报道参考：若有条件，可参考选择！

1， 有学者利用JKY肌肉康复治疗仪,通过选择性电刺激股四头肌内侧头使之强壮,以牵拉髌骨复位,可缓解症状和矫正髌骨半脱位。该法用于治疗髌骨软化症,其有效率达90%。

2， 黄百岭等采用体疗法(静力收缩股四头肌)疗效显著优于理疗。

3，高翔等用微波治疗髌骨软骨病122例总有效率92·2%。

4， 金添等让患者平仰卧位,双下肢伸直,在放松状态下缓慢收缩股四头肌,当大腿自觉酸胀后,保持5 min放松,反复做此动作, 50次为1组。每组结束后行自我按摩以放松股四头肌、腓肠肌、腘绳肌近端的肌腹及肌腱,并轻揉双侧的膝眼,点按血海、足三里等,每日3~6组, 1个月为1个疗程。痊愈好转的患者每日仍需做1~2组练习。治疗143例,总有效率为97·9%。

5， 东海潮等用玻璃酸钠膝关节内注射治疗髌骨软化症21例,总有效率为95·3%。

6， 兰信丽等应用医用几丁糖关节内注射治疗髌骨软化症36例,总有效率为90·9%。

7，常见的用于治疗的物理治疗有：药物离子导入（通过导入的药物离子消炎镇痛），超短波（高频的电磁场达到消炎目的），中低频电疗（通过改善细胞膜的通透性改善循环），蜡疗（促进局部血液循环）等等。当然具体的治疗方法、剂量等等应该在专门的医院听从专科理疗医生的安排。家用的理疗仪器也都会有一定的作用，但是效果相对差很多。

来自我国顶级运动医学学府的康复建议：

他们认为，对髌骨软化病的治疗，练习腿部力量，尤其是股四头肌力量的练习是康复治疗和提高功能以及预防复发的核心。膝关节周围的肌肉（尤其是大腿前侧的肌群，股四头肌）是维持膝关节稳定的重要结构。而骨关节病患者因为疼痛活动量下降，股四头肌得不到锻炼都会明显的萎缩。这就使膝关节的稳定性下降，使髌股关节及股骨胫骨关节产生不合槽运动和过度的摩擦撞击，会进一步加重骨关节病的发展。（同时有研究表明，膝关节骨关节病的时候会选择性的抑制股四头肌，腘绳肌受到的影响不大。通俗说法就是大腿前面的肌肉萎缩得厉害，短时间内后面肌肉问题不大。）

常用的锻炼股四头肌的方法是直抬腿和静蹲。

1，直抬腿练习： 仰卧平躺在床上，先用最大力量把腿伸直，之后抬起腿，大概抬到脚后跟离床面15厘米左右的高度。注意一定要膝关节伸直，这样才能充分动员股四头肌的肌纤维，可以分别试验一下，伸直抬起来和稍微弯着一点抬起来，用的力量区别非常大，也可以看到肌肉收缩的程度也差很多。练习一段时间之后，力量提高了，可以改成坐位练习。就是坐在床上坐直上身，然后在直抬腿。因为坐起来之后髋关节屈起来，髂腰肌放松了，不参与收缩不帮股四头肌的忙了，所以也就更累，对大腿前侧的肌肉练习得也就更好了。

2， 静蹲： 双足分立与肩同宽，足尖与膝关节正向前，上体正直靠于墙面上，重心落于足跟。膝关节在垂直方向上不能超过足尖，屈膝角度不能大于90度。保持次姿势至力竭，休息10秒再反复进行，连续10次/组，2-3组/日。简单的说，就是后背靠墙练习“扎马步” ！。如果症状很重，蹲很小的角度都会觉得疼，可以采用静态负重伸膝：坐在高一点的椅子、床或者桌子上，膝关节以下都垂在床外，在脚腕子上绑一个沙袋，尽量用力把腿完全伸直，保持到力竭（就是再也抬不住了）算一次，5-10次/组，每天练习2-3组。

3，静力性抗阻伸膝： 坐在比较高的椅子上，高到脚可以离开地面才不会影响动作。或者是硬的床上（才能稳定），桌子上，或者是专门的股四头肌练习器械上都可以。可以在踝关节处绑上一个沙袋或是其他负重物。 在脚腕子上绑一个重量适当的沙袋当负荷。将膝关节先伸直，再加上沙袋的重量当负荷，保持伸直的姿势不动，来练习股四头肌。在每次练习之间的休息时，可以用健康的腿来帮忙撑一会儿，这样就不用屈伸关节抬起来放下的刺激关节了。一般保持到力竭（就是再也抬不住了）算一次，5-10次/组，每天练习2-3组。这个方法还可以进一步发展，改良成“多角度等长练习”的“静力性抗阻伸膝” ！伸膝的时候向前用力踢腿，对抗沙袋的重量到完全伸直的时候保持3-5秒，算完全1次动作。

当然，所有的这些练习都要循序渐进，从少至多、从易到难，从静止姿势的静力练习到运动中的动力练习、从简单动作到复杂动作。上面介绍的只是最简单易行，最安全的基础练习。因为过多过度的练习，不但不能缓解症状，甚至还会加重软骨的损伤。所以没有专门的指导，还是不要自己盲目练习的好。

此外更为重要的就是日常生活活动的调整，不能因为怕疼就一点儿都不动，更不能觉得只要是练习就比不练强，咬牙忍着疼痛使劲去练。因为运动不足和运动过度都会适得其反，是会加重病情的！

在膝盖骨下面戴上支撑带有助于减轻关节的压力，支撑带的使用很简单，可以有效减轻疼痛。

适合于急性损伤后的处理：

P（Protection）：保护，要保护好患部。

R（Rest）：停止活动，马上休息。

I（Ice）：用冰敷患部。

C（Compression）：压紧，压迫包扎患部。

E（Elevation）：把患部抬起来，免得充血加重伤情。

如果只是口服各种营养软骨和消炎止痛的药物来治疗，或者是使用物理治疗，都可以暂时缓解症状，但是并不能治疗到髌骨软化的根本。

常用的口服药物，有软骨营养类药物：比如维骨力、葡立等。还有一类，是需要关节内注射的软骨营养和润滑关节的药物：象施沛特和阿尔治等。这类药需要专业医生操作直接注射到关节里才有效果。

非甾体类抗炎药（NSAIDS），如布洛芬可以帮助缓解炎症和疼痛。

1、出现症状后，首先制动膝关节1—2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。

2、肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。

3、非甾体类消炎药的口服。抗炎药中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖、有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2—0.4g，每日二次，既可止痛，又有利于软骨修复。

4、关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可调节关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4—5次为一疗程。

5、关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白，胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用！

6、严格非手法治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。

肌内效贴可以帮助减轻膝盖压力。尤其是当你进行体育运动的时候这个方法很有效，理疗师可以教你如何去做。一般人员不采用。

要有节制的跑步，也可以试着用游泳或骑自行车来代替跑步。如果你很想跑步，最好穿上气垫鞋，并且尽量避免在坚硬的地面如混凝土地面上跑。不推荐上坡运动，如爬山，爬楼梯，斜坡跑等。当然，这些活动都是需要在急性期和恢复期过了以后再进行。

鞋垫又被称为矫形器，它可以帮助矫正扁平足和减少膝盖的压力。

当以上这些方法都不起作用而且疼痛已经非常难忍的时候，就需要考虑外科手术了。通过关节镜手术，在膝盖的周围开2到3个小洞，把镜头插入，将所有紧张的韧带切断直到髌骨能够在髌骨槽的正确位置上，或者剔除掉所有损坏的软骨。

手术目的：

（1）增加髌骨关节活动中过程中的稳定性，如外侧关节囊松解术，股骨外髁垫高术等。

（2）刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。

（3）髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。

冰冻三尺非一日之寒，所以日常的生活习惯注意也很重要，注意：

1、运动前先活动关节

运动前充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，增强关节的润滑作用。

2、避免剧烈运动

避免持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度，增强力量和耐力的活动要循序渐进，逐渐加量。

3、保持合适体重

合适体重能降低作用于膝关节上的重力，肥胖则会增加膝关节的退行性疾病的危险，形成恶性循环，体重越大，疼痛越重；反之，体重越轻，疼痛越轻。

4、补充软骨营养

多食含维生素、蛋白质多的食物，如水果、青菜、肉类、海鲜等。

5、注意保暖防寒

天气严寒的季节，要给关节保暖，防止风寒入侵。

6、及时治疗

膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。

髌骨软化症的进一步预防：减少髌骨关节压力和刺激，改善局部营养和力量平衡！

1、主动充分活动关节。要在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。

2、防止髌骨关节面持续受压。屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。

3、石膏固定或下肢牵引治疗时。要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。

4、膝关节出现不适或不定位疼痛时。要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。

髌骨软化通常经过药物和锻炼就可以得到改善，但是往往需要几个月的时间。越早的进行锻炼就越早可以得到改善。你在家就可以进行一些加强锻炼和伸展运动。如果你已经有各种疼痛症状了，要记得及时就诊哦。

整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！