重症肺炎的诊断和治疗

【鉴别诊断】重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。

1.表现不典型的重症肺炎的鉴别：

⑴ 脑炎或脑膜炎等：老年人的重症肺炎可无典型的肺炎表现，可无咳嗽，甚至无发热，仅表现为意识障碍，如谵妄、淡漠或昏迷。易被误诊为脑炎或脑膜脑炎。胸片应作为常规检查，以明确是否肺炎、是否有肺部并发症。早期的粟粒性肺结核、部分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常，应提高警惕，仔细除外。脑CT、脑脊液检查也是必须的，出现异常支持脑炎、脑膜炎的诊断。但结核性脑膜炎常有肺结核存在，脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染，应引起注意。病人有头痛、呕吐时也可误诊为脑血管病，脑CT检查可助鉴别。

⑵急腹症：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡等。病情重时才就诊检查可出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等，使鉴别更困难。对于多系统损害病人应警惕重症肺炎，胸片检查必不可少。

2.同肺炎表现相似的疾病的鉴别：

⑴ 肺栓塞：有发热的肺栓塞因有胸痛、多发肺部阴影、呼吸困难、低氧血症、白细胞增高等很容易误诊为重症肺炎。诊断要点关键在于对有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，对有下肢深静脉血栓形成、卧床、手术后病人应行心脏超声肺动脉压估测、CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等明确诊断。

⑵ 风湿性疾病引起的肺病变：如皮肌炎、SLE、类风湿关节炎、血管炎等，有时全身表现不明显，影像表现同肺炎不能区别。有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴别。

⑶ 肿瘤：肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影，必要时行病理、骨髓细胞学等检查。

⑷过敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4~12小时后出现胸闷、、呼吸困难和干咳，并伴有发热、寒战、乏力、头痛和躯体痛等全身症状。双肺可闻及湿罗音，部分可有哮鸣音和紫绀。双肺小结节影或者斑片状浸润影。血气分析可有低氧血症。吸入激发试验有助诊断。抗原接触史对诊断具有重要意义。

【治疗】判断病情对治疗极为重要。判断病情的轻重有不同的方法，比较简便有效的是CURB-65评分。由意识障碍（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/dL)、呼吸频率加快（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血压 （blood pressure ＜90/60 mmHg),和年龄大于 65 岁5条组成，每条评1分。评分为0分，1分，2分时30天的死亡率分别为0.7%, 2.1%, 9.2%。当评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为14.5%, 40%,  57%。临床符合重症肺炎的标准，也提示病情重，需在ICU病房监护下治疗。

一些研究表明，在住院后24~48小时才转到ICU的CAP病人死亡率和致残率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能从ICU治疗中直接获益的病人被收入ICU，资源也常可被不适当占用。判断CAP的严重程度，确定那些病人需要入住ICU仍旧是一个问题。但强调应动态评估病情：急性肺炎是病情发展变化较快的疾病，特别是起病的初期和应用抗生素治疗后。应分别在入院时 、入院前24小时内、在疾病过程中（24小时后）对病情进行评估。重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。

重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。

   1.抗生素的治疗

（1）社区获得性肺炎的抗生素治疗 第一次抗生素应在急诊科留取细菌培养标本后尽早给预。制定早期经验性抗生素治疗方案必须根据总的流行病学类型来制定，即基本的抗生素的初始方案应该根据具体病人的风险因素来进行调整，然后再根据微生物学调查结果调整：

     1）在肺炎链球菌的耐药率低（<5%）的地区，常规抗生素治疗应包括以下联合治疗：二代头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂加红霉素，或者选用三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢三嗪）。

     2）当在特殊合并情况时，这种抗生素的基本方案应做相应调整

     ①对于存在肺脏合并症，如COPD或支气管扩张的病人，治疗中应包括GNEB或铜绿假单胞菌。四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗可以覆盖这些病原体，也能覆盖青霉素耐药性肺炎链球菌，而且，联合用红霉素时，是这种情况下的合理选择。如果高度怀疑铜绿假单胞菌感染，应考虑给预抗假单胞菌的联合治疗，如β内酰胺类（头孢他定、头孢吡肟、亚胺培南）和加氨基糖苷类（最好是妥布霉素或阿米卡星）加红霉素或用一种β内酰胺类加环丙沙星（或曲伐沙星）。

     ②对于长期卧床病人，存在吸入性肺炎的风险，尤其是那些神经系统病变的病人，抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌和厌氧菌。此时不应选用二代头孢菌素，而应选择氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂或克林霉素。另外亚胺培南也有效。

     ③当存在特殊病原体的风险因素时，也应考虑修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治疗超过48小时，应考虑GNEB感染。对于从护理院收入的老年病人，治疗也应覆盖GNEB。应选择三代头孢菌素，而不是二代头孢菌素。尤其是在青霉素和头孢菌素耐药率高的地区更是如此。另外，四代头孢菌素也是不错的选择。在军团菌发病率高的地区，应考虑加用利福平。在冬春季节，当由流感病毒引起的肺炎较多时，应考虑到金黄色葡萄球菌感染，因此应使用二代头孢菌素或氯唑西林。

④如果已知当地的微生物类型和易感性，应根据这些类型另外调整抗生素用药。

3）2007年ATS建议需ICU住院的CAP病人的治疗：

①一种β内酰胺类（头孢噻肟, 头孢曲松, 或氨苄西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一种氟喹诺酮。对青霉素过敏的病人，推荐呼吸喹诺酮类和氨曲南。

②对假单胞菌感染，用一种抗球菌 、抗假单胞菌 β- 内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦, 头孢吡肟， 亚胺培南, 或美罗培南 ）加环丙沙星或左氧氟沙星（750mg /d） 或以上的β- 内酰胺类加氨基糖苷类和阿奇霉素，或以上的β- 内酰胺类加一种氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的病人，可用氨曲南替换以上的β- 内酰胺类）。

③如果考虑CA-MRSA 加万古霉素或利奈唑烷。

（2） 医院获得性肺炎的抗生素治疗

初始经验性治疗选择抗菌素要根据HAP患者的分组,一组为住院后早发的、没有MDR 病原体感染危险因素者, 其可能的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(M SSA )、敏感的肠杆菌科阴性杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙雷杆菌) , 可分别选用头孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、环丙沙星)、氨苄西林/舒巴坦、艾他培南治疗; 另一组则为晚发的、有MDR 感染的危险因素者, 其可能病原体包括PA、产超广谱B内酰胺酶(ESBLs) 的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、MRSA、军团菌, 怀疑为前三者, 可选用具有抗绿脓活性的头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶) , 或具有抗绿脓活性的碳青霉烯类(亚胺培南或美洛培南) , 或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+ 具有抗绿脓活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧沙星) 或氨基糖甙类(丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素) 联合治疗, 后两者可分别选用利奈唑烷或万古霉素、大环内脂类或氟喹诺酮类治疗。重度HA P 常见病原体包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA。

怀疑这些病原体感染者, 在初始治疗时应联合用药, 具体使用哪一种抗生素应依据当地或本单位的抗生素敏感性情况、药物的副作用、患者过去两周内用药情况等因素综合考虑, 尽量不选择已经使用过的抗生素。治疗中要尽可能增加对不同病原体的覆盖, 联合应用碳青霉烯类、阿米卡星和万古霉素是覆盖面最广的用药方案。如果要覆盖ICU 内引起VA P 最常见的两种病原体PA 和MRSA , 需联合应用万古霉素、一种碳青霉烯类和一种氟喹诺酮类, 这种方案可覆盖90% 以上的病原体。如果患者是在应用抗生素治疗其他部位感染期间发生了HA P, 经验性选药应选择另一种不同类型的抗生素。

（3）对抗生素疗效的评估和处理

如果微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染, 并且患者对治疗没有反应, 则应对已选择的抗生素进行调整。如果培养结果与预计的MDR 病原体不符, 也不是铜绿假单胞菌 或不动杆菌感染, 或细菌对更窄谱抗生素敏感, 则应降阶梯或选用窄谱抗生素治疗。初始治疗有效时, 通常在治疗48～72h 后临床有改善, 不应调整用药。如治疗没有反应, 且病情恶化较快, 则要调整抗生素, 增加对病原体的覆盖面, 等待培养结果和其他诊断数据。治疗3d 后临床情况没有改善, 可认为治疗无效, 应对病情重新评估: 对病原体的估计是否错误, 是否系耐药病原体, 诊断是否有误, 是否为非感染因素所致, 有无肺外感染的证据(肺不张、肺栓塞、ARDS、肺出血症、基础疾病、肿瘤) , 是否出现了并发症(肺脓肿、机会菌感染, 药物热等)。

影像学检查有助于发现治疗失败的原因, 侧卧位X线胸片、超声、肺CT 能发现可能的胸腔积液, 除外肺脓肿等。对于低血压、需液体复苏的重症CAP病人需要警惕隐性肾上腺功能不全。

2.其他治疗

（1）机械通气：

机械通气用于治疗严重低氧血症通过吸氧不能改善者。在需要机械通气的重症肺炎中，严重低氧血症的主要病理生理机制是存在肺内分流和通气-血流比例失调，通气-血流比值降低。轻到中度肺炎的病人分流量达到心输出量的10%以上，低通气-血流比值的区域达到血流量的10%以上。需要机械通气的病人，肺内分流量和低通气-血流比值的区域都达到心输出量的50%。死腔增加到肺泡通气量的60%。平均肺动脉压可能轻到中度增高（到35mmHg）。

这些气体交换障碍，部分原因是由于精氨酸等舒血管性代谢产物的释放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收缩。对不需要立即插管的低氧血症或呼吸窘迫病人，可试用NIV（无创通气）。在COPD病人可减少25%的插管需要。咳痰无力、痰多限制了NIV的应用。在最初的1~2小时内，呼吸次数、氧合未改善，PaCO2 未下降，需及时改用有创通气。对需要插管的病人，延长NIV时间会增加不良结局。NIV对ARDS没有益处，而双肺肺泡浸润的CAP病人与ARDS几乎不能鉴别。对于有严重低氧血症的病人(PaO2/FiO2 ＜150)也不适合NIV。

因此，对PaO2/FiO2 ＜150、双肺肺泡浸润病人应及时插管，行有创通气。对双侧弥漫性肺炎和ARDS应低潮气量通气（6ml/kg理想体重）。经供氧和机械通气仍难以缓解的严重或难治的低氧血症，临床上对于单侧肺炎，调整病人体位到“健侧肺向下”，通过使通气好的区域增加血流量，可以使PaO2平均增加10~15mmHg。同样的道理，对于病变主要位于双肺背部的病人可进行俯卧位通气。

（2）抗炎药物：给予抗炎药物，环氧合酶抑制剂，如阿斯匹林和消炎痛，可以逆转对缺氧性肺血管收缩的部分抵消作用。接受消炎痛治疗的病人，有一半病人的PaO2明显改善，但也有研究显示阿斯匹林可以轻度改善肺内分流，而动脉氧合作用没有明显变化。因此这类抗炎药物改善低氧血症的作用仍无定论。

（3）前列腺素雾化吸入：低剂量的前列腺素雾化吸入，可以允许肺内通气-血流比值正常的肺泡区的血管舒张，表明可以减少肺内分流和肺动脉高压，而不会引起心输出量的变化，因此，可以使PaO2平均增加20mmHg 。

（4）氧化亚氮（NO）：主要在成人呼吸窘迫的病人中研究了吸入少量NO的作用。吸入少量NO可引起选择性的肺动脉血管扩张，以及通过减少肺内分流，可改善动脉氧合作用。在一项对单侧重症肺炎的初步研究中，NO表现出良好效果，使PaO2平均增加20mmHg。但不论是雾化前列腺素还是雾化NO，都需要研究更多的例数、远期效应和这种方法对重症肺炎的结局的影响。

（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：这种治疗的原理是通过增强多形核白细胞的肺内趋化以及其对细菌病原体的杀菌活性，调节免疫反应。用G-CSF治疗重症肺炎和败血症病人，在降低死亡率和器官衰竭方面都有良好效果趋势。在最近一项关于中性粒细胞减少重症肺炎病人的单相研究中，当用G-CSF75~600μg/d 的剂量，联合适当的抗生素治疗时，G-CSF治疗是安全的。

（6） 重组活化蛋白C （rhAPC）： 对于死亡危险性高的患者(APACHEⅡ≥25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征)推荐使用, 出血性疾病不是使用rhAPC的绝对禁忌证。治疗费用高使其应用受到限制。

（7）感染性休克的治疗  补充血容量，以维持收缩压90~100mmHg，脉压差大于30mmHg，尿量大于30ml/h,中心静脉压4.4~7.4mmHg; 应用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素和山莨菪碱；糖皮质激素在病情重、经补液升压药治疗血压不恢复者，可在应用适合抗生素的基础上使用氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg静滴，病情好转后停药；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；纠正心力衰竭。

 （8）肾功能不全：避免应用肾毒性药物，行血液透析等治疗。