急性喉炎

急性感染性喉炎好发于婴幼儿，冬春季节比较常见，是由病毒或细菌感染引起的喉部黏膜的急性弥漫性炎症。临床特点是犬吠样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喉鸣及呼吸困难，因此诊断并不困难。但是由于喉炎起病急，进展快，夜间症状可突然加重，易引起喉梗阻，若未得到及时正确处理，患儿可因呼吸困难而发生窒息、死亡。因此，及时、准确判断病情，明确喉梗阻的分度，正确地治疗，可以有效地改善喉梗阻。

一、解剖特点与生理病理基础

儿童生长发育的过程，是随着年龄的增长在不断地变化，功能逐渐完善成熟。婴幼儿呼吸道的各部分腔隙均较成人狭小，比如喉部，位置较成人高，位于第3～5颈椎水平，而成人在第3～6颈椎；声带较短，婴幼儿大约6～8mm，而成年男性则有20～25mm，女性也有16～20mm，因此，整个喉腔尤其是声门要比成人狭小很多；成人喉部呈柱状，最窄处位于声门，而小儿喉部呈漏斗状，最窄处位于声门下，且此处为环状软骨水平，结构固定无弹性，不能向外扩展。会厌呈卷叶状，窄长而松软，并与气管纵向形成一定角度；会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门上、下区等黏膜下组织松弛，血管及淋巴组织丰富，发炎后容易肿胀，而炎症产生的分泌物又附着其上，使得原本已经狭小的气道越发狭窄，而发生声音嘶哑、吸气性呼吸困难。

由于小儿神经发育尚不完善，呼吸肌较薄弱，为清除气管内分泌物须用力、频繁的咳嗽，加之局部黏膜的水肿又可诱发喉痉挛，这就更加剧了呼吸道梗阻，易导致严重的低氧血症，如未及时纠正，会危及生命。由于小儿喉部与气管软骨尚未钙化，支撑作用差，当炎症导致上气道梗阻时，声门下气管内压力明显降低，故易发生气管塌陷，加重呼吸困难。而由于机体缺氧，导致患儿烦躁、哭闹，又严重增加了气道的阻力，从而更加剧了呼吸困难与全身的乏氧状况。

二、感染性喉炎的诊断误区

急性感染性喉炎因其具有特殊的症状：声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难而不难诊断。但临床上还有一些疾病也可以出现喉鸣、呼吸困难，由于治疗及预后存在差别，故必须认真甄别。

1.急性喉-气管-支气管炎（暴发型）  这是上、下呼吸道同时发生的急性弥漫性炎症，也好发于冬春季节，以3～5岁的小儿多见。其病原体以病毒为主，常见副流感病毒。其病理特征为喉部及声门下的水肿、气管与支气管内渗出物稠厚成痂，患处黏膜充血肿胀，可见糜烂或溃疡，以致管腔狭窄。由于起病急、进展快，患儿很快出现喉梗阻、呼吸困难，并且有全身感染中毒症状、衰竭等，如未得到及时救治，患儿可很快因缺氧及全身衰竭而死亡。因此，学龄前儿童如果突然出现喉鸣、呼吸困难，同时伴有全身感染中毒症状，应高度注意此病。

2.痉挛性喉炎  主要继发于副流感病毒(Ⅰ型)引起的上呼吸道感染，易继发细菌感染，在夜间受冷空气刺激后易发作，2～6岁好发，可有反复发作的经历和家族史。临床表现：前半夜骤然发作的犬吠样咳嗽，且咳声紧促，严重者可出现喉鸣、吸气时胸壁凹陷、发绀等喉梗阻表现，经治疗后缓解，但次日夜间重又发作，可连续数夜，而白天持续声音嘶哑，但无痉挛发作，缺乏全身症状。此病与感染性喉炎的临床表现有许多相同之处，区别在于患儿白天亦喑哑，遇冷空气易发作，且为前半夜突发，此时应详细询问既往史及家族史。

3.急性会厌炎  这是好发于2～5岁小儿、并极易引起呼吸道梗阻的一种急性上呼吸道感染，也好发于冬春季。此病虽然很少见，但由于发病急骤、进展迅速，易出现呼吸困难，而成为喉科的急重症之一。急性会厌炎多由于流感嗜血杆菌等细菌感染引起，全身中毒症状明显，由于发炎的会厌高度水肿，机械性阻塞了呼吸道，而此时声门下的分泌物难以清除，更加重了气道的梗阻，数小时内即可窒息、死亡。在间接喉镜下可见，病程早期的会厌颜色苍白或呈樱红色，肿胀、增厚，以舌面为著，严重时会厌可以肿大呈球形。后期可见咽部有唾液潴留，会厌舌面可以有局限性脓肿形成，可见局部隆起，其上有黄色脓点、脓头，炎症累及杓会厌襞和杓状黏膜时，可见该处黏膜肿胀充血，因会厌不能上举，声门和声门下区难以窥见。临床上表现为剧烈的咽痛并进行性加重、声音多不嘶哑但语音低、高热、流涎、突然的吞咽困难、拒食、吸气性喘鸣、呼吸窘迫，婴幼儿常见颈后仰但无其他脑膜刺激征，儿童则强迫坐位，下颌向前，舌伸出口外，表情恐惧焦虑，呼吸缓慢且安静。如病情未得到控制，患儿将逐渐衰竭，表现为精神萎靡、体力衰弱、四肢发冷、面色苍白、脉搏细数、血压下降，甚至昏厥等休克症状。因此，应严格区别语音低与声音嘶哑，遇前者且伴有高热、吞咽困难、剧烈咽痛、流涎、强迫体位者，须高度关注此病，且应立即请耳鼻喉科医生检查、确诊，积极抗感染，并准备好气管插管。因为急性会厌炎即使在成人也是非常凶险之病症。

4.咽后脓肿  这是好发于3个月至3岁的婴幼儿的咽后淋巴结化脓性感染，主要由于口鼻咽的细菌性感染，引起咽后淋巴结炎，进而化脓，或是咽后壁的异物等损伤后感染。由于出生时咽后壁淋巴结即存在，1岁后缩小，2～3岁后咽后间隙淋巴结逐渐萎缩，7岁时完全消失，故该病以1岁内的婴儿最多见，而年长儿少见。较常见的病原体有A组溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。临床主要表现为高热、畏寒、咽痛、呛咳、吮乳时啼哭、少食或拒食、吞咽困难、流涎、语言或哭声含糊不清、睡时打鼾，呼吸不畅，头常偏向患侧等。如脓肿压迫气管或炎症侵及喉部，则有声哑、吸气性呼吸困难和喘鸣音。患儿头后仰时，可扪及患侧淋巴结肿大。咽部查体可见咽后壁一侧肿胀、隆起、黏膜充血明显，脓肿较大时将患侧咽腭弓及软腭向前推移，严重时可合并喉梗阻，脓肿破裂后可出现误吸窒息、纵隔脓肿等。因此，如果婴儿有喑哑、喉梗阻等表现时，要注意其有无高热、畏寒、头偏向一侧、呛咳、吞咽困难等表现，仔细检查咽部，如有怀疑，可借助超声、颈部侧位X线片或CT扫描检查鉴别。

三、喉梗阻的分度与判断

由于声门的特殊位置与结构，一旦感染后容易出现局部梗阻引起吸气性呼吸困难。对病情的判断是否准确，直接影响到治疗方案的选择、疗效与预后。按照呼吸困难的严重程度，喉梗阻被分为四度：

Ⅰ度：仅于活动后出现吸气性喉鸣与呼吸困难，心肺无异。

Ⅱ度：安静时就出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，心率加快，心音无改。

Ⅲ度：除Ⅱ度喉梗阻的症状外，由于缺氧，患儿开始出现指趾及口唇发绀与三凹征，精神烦躁不安，双眼圆睁呈惊恐状，多汗，肺部呼吸音明显降低，心率增快，心音低钝。

Ⅳ度：由于严重缺氧，患儿逐渐表现为衰竭状态，呈昏睡状，面色苍白发灰，呼吸无力，三凹征已不明显，肺部呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱而低钝，心律不齐。

Ⅰ度喉梗阻属于轻度喉梗阻，临床上尚无缺氧表现，各重要脏器功能尚正常，患儿日常活动基本不受影响，部分家长往往未予重视。而当患儿夜间入睡后，由于此时喉部肌肉已松弛，分泌物逐渐增多阻塞呼吸道，局部水肿加剧，机体开始出现缺氧的表现，心率开始增快，喉梗阻进展至中度，即Ⅱ度喉梗阻，临床最为常见。此刻必须积极处理解除喉梗阻，否则缺氧持续并进行性加重，神经系统开始出现缺氧表现，患儿进入重度喉梗阻阶段，烦躁、惊恐，进而出现重要脏器严重损伤，甚至危及生命。

四、感染性喉炎的糖皮质激素治疗

肾上腺皮质激素有显著的抗炎作用，可以抑制各种原因引起的炎症反应，如细菌性、化学性、机械性和过敏性等病因引起的炎症反应均有抑制作用，且对炎症反应的各个阶段均有抑制作用，可使炎症所致的红、肿、热、痛等症状减轻或消失。经典的治疗方案为全身应用大剂量糖皮质激素，如地塞米松、甲泼尼松龙等，或雾化吸入。

1.地塞米松  至今仍然被教科书推荐使用的药物，应用于重症患者，主要用于静脉途径。地塞米松属于长效糖皮质激素，由于其与糖皮质激素受体的亲和力低，亲脂性差，且需要在肝脏内经过转化方能发挥作用，加之静脉用药分布于咽喉部的药物浓度相对较低，因此起效慢，但作用持久、不宜长期应用。雾化吸入地塞米松，由于药粒直径较大，药物大多沉积在口、咽部，不易进入声门以下，加上其化学结构与药理特性，很难起到局部抗炎的作用。

2.泼尼松中效糖皮质激素，是感染性喉炎、喉梗阻时常用的激素，但只有口服剂型，且需足量使用，1～2mg/(kg·d)。

3.甲泼尼松龙中效糖皮质激素，为人工合成品，抗炎作用较强，生物半衰期短，对钠潴留作用微弱，易渗透进入肺组织，无肾上腺皮质激素活性，亦无氟化作用，对垂体-肾上腺轴抑制作用小，因而不良反应亦小。

4.布地奈德是一种人工合成的非卤化的糖皮质激素，具有较高的受体结合力，通过影响花生四烯酸的代谢及前列腺素合成，减少毛细血管的渗出，抑制白介素、干扰素等细胞因子的生成，阻止炎症细胞向炎症处移动，起到减轻炎症渗出及黏膜水肿、改善通气功能的作用，从而缓解呼吸困难与喘息等症状。局部抗炎作用强、不良反应小的特性，小剂量即可取得突出的疗效。布地奈德混悬液经过空气压缩泵处理后药物被雾化成直径约3～5μm的细微颗粒，这有利于药物沉积在喉部等呼吸道的黏膜上，而且可有大约40%～60%的药物能分布到喉、气管、肺，加之布地奈德具有很强的亲脂性，很小的剂量就能够收到显著的疗效。

五、重度喉梗阻的治疗

一般认为，Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻属重度呼吸道梗阻，可因严重的通气、氧合障碍危及生命，因此临床上在积极抗感染、抗炎、消除喉头水肿的治疗，而短期内未见症状改善时，应立即采取气管切开治疗。然而气管切开需在麻醉下由耳鼻喉科医师与麻醉师配合进行，术前准备、术中操作复杂、费时，还可引起术中出血、术后感染、皮下或纵隔气肿等并发症，拔管后局部会遗留瘢痕。近些年相继有应用气管插管术治疗重度喉梗阻并取得良好效果的报道。

相比气管切开术，气管插管可迅速就地进行，省时、简单、创伤小，且儿科医生即可操作。通常认为，重度喉梗阻时，声门处非常狭窄，如果进行气管插管很难成功，且可能更加重局部的水肿。北京儿童医院的经验是选择比正常年龄对应的导管号小1.0号左右且不带气囊的气管导管（最小3.0～3.5号）。是否能完全取代气管切开，要看气管插管选择的时机，还要视病情及其进展速度而定。

六、其他上呼吸道感染急症的治疗

1.急性喉气管支气管炎(暴发型)主要是控制感染，先选用1～2种广谱抗生素，再根据细菌培养与药敏的结果选择敏感的药物，并早期使用激素，做好气管切开的准备，而不宜使用气管插管，以免发生脓痰堵管。

2.痉挛性喉炎  在应用抗生素的基础上，使用肾上腺皮质激素缓解喉痉挛，同时改善室内空气质量，增加空气湿度。

3.急性会厌炎在抗感染的同时，积极应用肾上腺皮质激素，静脉用药加雾化吸入，并做好气管切开或气管插管的准备。

4.咽后脓肿  及早发现，选择合适的抗生素，积极抗感染治疗，并酌情予脓肿引流，防止脓肿破裂而引发严重后果。

急性感染性喉炎是小儿上呼吸道感染中的急症、重症，准确判断喉梗阻的程度及其进展情况，予以正确处理，积极消除局部水肿，改善通气与乏氧，及时发现重度喉梗阻，并迅速救治，即可减轻患儿的病痛，减少窒息死亡。