上、下尿路感染

1.分类

尿路感染系临床常见感染性疾病，根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染；根据有无尿路异常和复杂因素可分为复杂性尿路感染与非复杂性（单纯性）尿路感染，其中，复杂性尿路感染须同时合并至少一条下列危险因素：

1）留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；

2）残余尿 > 100 ml；

3）任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；

4）膀胱输尿管反流或其他功能异常；

5）尿流改道；

6）化疗或放疗损伤尿路上皮；

7）围手术期和术后尿路感染；

8）肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。

2.定性诊断

有尿路刺激征、发热、耻骨上方压痛及叩击痛、腰部疼痛及叩击痛等症状和体征，且清洁中段尿培养菌落数 ≥ 105 CFU/ml，即可诊断。 当尿培养菌落数不能达到标准时，以下几项可辅助临床诊断：①：白细胞尿或脓尿；②：硝酸盐还原试验和（或）白细胞酯酶实验阳性；③：未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数 ≥ 103 CFU/ml。

 3.定位诊断 

60% 以上的尿路感染发生在下尿路，以膀胱炎多见，结合临床症状体征及辅助检查可综合评估，下尿路感染常以尿路刺激征为突出表现，较少伴有发热、腰痛等症状。 上尿路感染以肾盂肾炎多见，临床上以发热、腰痛、肋脊点及输尿管点压痛、肾区叩击痛为主要表现，结合尿白细胞管型、膀胱冲洗后尿培养阳性可辅助诊断。 

4.细菌感染的治疗

（1）抗生素选用原则：

①：根据药敏结果选择抗生素；

②：选择在肾内及尿内浓度高的抗生素；

③：选择肾毒性小、副作用少的抗生素；

④：结合患者感染部位、是否合并危险因素及抗生素药代动力学择优选择。

 （2）下尿路感染：

能口服尽量口服，尽量避免前列腺注射及膀胱灌洗。选择尿液中浓度较高的抗生素，如磷霉素氨丁三醇散（3 g，1 次/日）、2 代头孢菌素（头孢替安 1 g，2 次/日、头孢孟多1 g，2 次/日）、氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星 . ）、阿莫西林（0.5g，3次/日），疗程 3-7 天。 

（3）上尿路感染：

① 对于症状较轻的患者，可口服治疗，常用药物阿莫西林、氟喹诺酮抗生素（左氧氟沙星、环丙沙星）、2 代头孢菌素，疗程 10-14 天。

② 对于全身中毒症状明显的重症患者建议住院治疗。

因为上尿路感染易合并血行感染，应首选静脉制剂，且在尿液、血液中都能达到有效抑菌浓度，临床上常用的有氟喹诺酮抗生素、脲基青霉素 + β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林钠他唑巴坦钠、美洛西林钠舒巴坦钠 3.375～4.5 g，静脉滴注，每 6 小时 1 次）、3 代头孢菌素（头孢曲松 1.0～2.0 g 每 12 小时 1 次、头孢他啶 0.5～1.0 g 每 12 小时 1 次、头孢吡肟 1.0～2.0 g 每 12 小时 1 次），危重患者可选用碳青霉烯类抗生素（亚胺培南 1.0 g 每 8 小时 1 次、美罗培南0.5～1.0 g 每 8 小时 1 次）。

如尿培养提示革兰阳性球菌，可予以万古霉素（1.0 g 每 12 小时 1 次），注意监测血药浓度并根据肾功能调整剂量。呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇散等药物在尿液中具有很高的浓度，但其血药浓度较低，不能用于治疗上尿路感染。上尿路感染治疗疗程不少于 2 周，如反复发作可延长治疗疗程。 

5.真菌感染的治疗（包括膀胱炎、肾盂肾炎） 

可选用：氟康唑 400 mg 口服，每天 1 次，2～4 周；氟胞嘧啶 25 mg/kg 口服，每天 4 次，7～10 天；两性霉素B 0.3～1.0 mg/kg，静脉滴注，每天 1 次，1 周。服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。

两性霉素 B 膀胱冲洗（5～7 天）对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发。 值得注意的是：卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑这些抗真菌药物虽然对大多数真菌敏感，但尿中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。 

6.总结

尿路感染系临床常见感染性疾病，在医院肾内科及泌尿外科尤其多见，及时诊断尿路感染、评估疾病复杂程度、选择恰当的抗生素治疗尤其重要，只有对尿路感染做到早期识别、早期治疗、去除诱因、改善生活方式才能更好的促进病人康复，避免复发，改善远期预后。

                                                                                                                                                                                 ------王洪乾