|胃食管反流病诊疗难点与对策

[CGC＆CCDD2017]邹多武教授|胃食管反流病诊疗难点与对策
原创2017-09-16小蛮医脉通消化科
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医脉通导读
中华医学会第十七次全国消化系病学术会议（CGC2017）暨2017中国消化病学大会（CCDD2017）于9月14-16日在西安曲江国际会议中心召开。中华医学会消化病学分会常委，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组副组长，中华医学会消化病学分会食管疾病协作组组长，中华医学会消化内镜学分会ERCP学组委员，第二军医大学长海医院消化内科执行主任邹多武教授，在本次会议上作了题为《胃食管反流病诊疗难点与对策》的精彩报告，医脉通进行了整理，供大家学习。
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胃食管反流病的发病率在亚洲呈上升趋势

通过临床流行病学资料可以看出，发病率逐年上升。我国基于症状确诊的GERD发病率平均约为3.1%，乡村人口高于城市人口（3.8%vs2.4%）。但是平均5.1%的人每周都会发生反流症状，这在人群中的比例还是相当高的。随着生活质量的升高，超重和肥胖可能是导致GERD发病率升高的主要原因。实际上，幽门螺杆菌感染率的下降对GERD发病率并无显著影响，所以幽门螺杆菌的根治不应受到“幽门螺杆菌根治使反流病增加”等观点的影响。

我国专家共识推荐的诊断方法

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PPI试验可作为GERD的诊断治疗工具

◆PPI试验对于拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可作为诊断性治疗工具
◆PPI试验用于诊断GERD具有较高的敏感度
◆弱酸反流可能影响患者对PPI的应答；PPI治疗无效的患者，同时存在反流症状时，考虑功能性烧心，可考虑其它诊断

GERD食管外症状

食管症状

◆典型症状：烧心和反流是本病最常见和最典型的症状，部分烧心和反流症状可在夜间入睡时发生
◆非典型症状：胸痛（37.6%），上腹痛（35.5%），吞咽困难或胸骨后异物感

食管外症状

◆由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎，慢性咳嗽和哮喘（GERD在哮喘患者中的比例高达59%）

并发症

◆上消化道出血：伴有不同程度的缺铁性贫血
◆食管狭窄：最终导致瘢痕狭窄
◆Barret食管：其腺癌的发生率较正常人高10~20倍

GERD还可能存在多种非典型症状及食管外症状

一项对926例门诊GERD患者的一般人口学特征、主诉症状及GERD量表调查、Hp感染及药物治疗预后情况进行分析的调查性研究，目的在于研究南京地区门诊GERD患者的特点。结果显示，除反流、烧心外，GERD患者亦可能存在多种其它非典型症状及食管外症状，如：上腹部不适、胸骨后不适、咽喉异物感、胸痛、嗳气等。

GERD患者常因症状不典型易被误诊

症状评估是GERD诊断的关键。烧心和反流是最常见的症状；但GERD非典型症状亦可能发生，可能联合或者不联合常见症状，从而导致GERD患者亦被误诊

典型症状

◆烧心、反流、胃灼热

不典型症状

◆声音嘶哑、咽部疼痛等耳鼻喉症状，易误诊为喉炎、咽炎、中耳炎等耳鼻喉常见疾病
◆咳嗽、喘息、鼻塞等呼吸道症状，易被误诊为慢性鼻窦炎、COPD等其他疾病
◆恶心、嗳气、上腹痛、胸痛，需要与心源性胸痛鉴别
◆消化缓慢、腹胀
◆早醒、夜间觉醒、噩梦等

GERD夜间反流

我国半数以上的GERD患者伴有夜间症状。

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夜间反流对睡眠的影响

美国胃肠病学会研究表明：

◆有夜间反流者，75%报道影响其睡眠
◆63%夜间烧心患者睡眠不好
◆其中50%患者认为夜间反流引起的睡眠障碍影响其次日的工作能力
◆夜间反流越重对睡眠影响越大

中国胃食管反流病患者有夜间反流者，睡眠质量受影响的占85%，无夜间反流者，睡眠质量受影响的占23%，所有患者中睡眠质量受影响的占62%。

夜间症状治疗推荐

1.有夜间GERD症状者推荐高枕卧位及睡前2~3小时禁食（有条件推荐，循证等级）
2.PPI初始治疗应每天1次，对夜间症状者，PPI可改为2次/天。（有条件推荐，循证等级：中）
3.白天应用PPI的患者睡前加用1次H2RA有助于改善夜间反流症状。（有条件推荐，循证等级：低）

难治性GERD

基于2016年《亚太共识》的定义：在常规PPI剂量治疗至少8周反流症状仍无缓解的GERD可以定义为PPI耐受的胃食管反流病。与我国共识中的定义“采用双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和/或反流症状无明显改善”比较，《亚太共识》中的定义更为宽松。

当GERD治疗无效时（资源有限）

◆优化抑酸治疗
◆更换PPI
◆加用海藻酸钠
◆夜间加用H2RA
◆适用止痛剂或神经调节药物

当GERD抑酸治疗无效时

服用PPI时进行反流及功能检测

◆酸或弱酸反流，优化PPI治疗。无效时可考虑抗反流手术
◆反流事件症状相关，优化PPI。无效时仔细筛选患者手术
◆无反流、症状与反流非相关，止痛或神经调节剂治疗

停用PPI进行反流及功能检测

◆异常反流，优化PPI。无效时可考虑抗反流手术
◆动力异常，进行相应治疗
◆无反流，止痛或神经调节剂治疗

PPI无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗（推荐级别A＋，证据等级：低质量）

对于手术治疗

食管pH监测异常，具有典型反流症状，对PPI应答良好的患者，推荐进行手术。食管pH监测异常，具有食管外症状，对PPI应答良好的患者，尚不清楚。食管pH监测正常，具有食管外症状，对PPI无应答的患者，不明确。

抗反流手术适合人群

适应证：有异常反流证据PPI治疗有效患者。

值得研究的领域

◆有弱酸或非酸反流证据PPI部分反应者
◆有反流证据的食管外症状患者

应慎重对待的人群

◆无明确反流证据的患者
◆单纯食管外症状患者
◆合并精神心理异常患者

总结

◆GERD在亚太地区发病率症逐年升高，肥胖和超重是主要原因
◆除了食管症状，GERD还可能同时存在多种非典型症状和食管外症状
◆夜间症状影响患者生活质量，需积极控制夜间反流
◆对于难治性GERD，在优化抑酸治疗方案基础上重视功能性烧心的诊治