肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗
2020年04月01日 8465人阅读 返回文章列表
[摘要] 目的探讨关节镜下钙化灶清理治疗肩袖钙化性肌腱炎的手术方法和临床效果。方法 2003~2006年对14例肩袖钙化性肌腱炎患者行关节镜下钙化灶清理术。男1例，女13例，平均年龄46.1岁。左肩5例，右肩9例，涉及优势侧9例。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，8例行B超检查，8例行MRI检查。全部病例行关节镜下钙化灶清理术，4例行肩峰成形术，6例行肩袖修复术。分别在术前和最终随访时采用UCLA肩关节评分标准进行评价。结果 随访时间1~5年，平均32个月，手术前、后平均UCLA评分为13.3±3.9对32.0±2.9分，差异有统计学意义(t=－12.486,P=0.000)。其中疼痛评分平均为2.3±0.7 对8.7±1.3(P=0.000)，功能评分平均为4.0±1.6对8.7±1.5(P=0.000)，肩关节主动前屈评分平均为3.1±1.8对4.9±0.3(P=0.003)，前屈肌力评分平均为3.9±0.5对4.6±0.5(P=0.000)，优7例，良7例。所有患者均对手术效果表示满意。结论 关节镜下钙化灶清理术是治疗肩袖钙化性肌腱炎的有效方法。手术创伤小，术后恢复快。北京大学第三医院运动医学科肖健
[关键词]肩关节，回旋套，钙化性肌腱炎，关节镜检查
Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff Xiao Jian，Cui Guoqing, Wang Jianquan. Institute of Sports Medicine，the Third Hospital of Peking University，Beijing 100083, China.
[Abstract] Objective To study thesurgical techniques and results of arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff．Methods From March 2003 to October 2006, 14 patients with calcifying tendinitis of rotator cuff had been reviewed at least one year after the operation with an average of 32 months(17-60). There were 1 male and 13 females, The average age was 46 years. 5 left shoulder and 9 right ones were involved. The AP and the supraspinatus outlet projection of the X-rays were obtained before surgery. 8 patients had been received by sonography and 8 patients had undergone MR examination. All the patients underwent arthroscopic calcium excision, 4 cases were treated by arthroscopic arcromialplasty, 6 cases underwent rotator cuff repair. UCLA scoring system was adopted before operation and at the final evaluation Results The average score were 13.3±3.9 and 32.0±2.9 pre- and post-operation respectively(P=0.000), with the mean pain score 2.3±0.7 vs 8.7±1.3(P=0.000), the function score 4.0±1.6 vs 8.7±1.5(P=0.000), the mean forward flexion score 3.1±1.8 vs 4.9±0.3(P=0.003), the mean forward flexion strength 3.9±0.5 vs 4.6±0.5(P=0.000), The results were 7 excellent, 7 good. All cases were satisfied with the operation. Conclusion Arthroscopic calcium excision was shown to be an effective method for the treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff and has many advantages such as minimal trauma and rapid postoperative recovery.
[Key words] Shoulder joint；Rotator cuff；Calcifying tendinitis；Arthroscopy
肩袖钙化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障碍的常见原因。多数患者通过保守治疗可获得满意的效果；对于保守治疗无效的患者，手术清除钙化灶是有效的治疗方法。近年来，随着肩关节镜技术的不断发展，一些作者开始应用关节镜下钙化灶清除治疗肩袖钙化性肌腱炎，效果不错[1-4]。我们所自2003年3月至2006年10月共治疗14例，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组14例，男1例，女13例。年龄34~65岁，平均46.1岁。左肩5例，右肩9例。
1.2 临床特点
术前病程1月~10年，平均56.2个月。无外伤史。所有病例均有肩部疼痛，其中夜间痛9例。肩关节活动受限10例。11例患者在手术前具有短期疼痛加重病史。
患肩主动前屈及外展角度见表1，前屈及外展肌力见表2。Neer撞击征[5]阳性9例，肩峰前外缘压痛12例，60°~120°痛弧征阳性2例，冈上肌试验(Jobe test)阳性7例。
表1 14例术前主动前屈及外展角度
观察指标 ﹥150° 121°~150° 91°~120° 46°~90° 30°~45° ﹤30°
前屈(n=14) 5 1 2 3 1 2
外展(n=14) 5 1 1 3 2 2
表2 14例术前前屈及外展肌力
观察指标 5级 4级 3级
前屈(n=14) 1 10 3
外展(n=14) 1 10 3
1.3 影像学检查
术前拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片（图1）。根据Bigliani肩峰分型标准[6]，Ⅰ型6例，Ⅱ型8例。8例行B超检查：均发现肩袖钙化，2例诊断肩袖撕裂。8例行MRI检查：均发现钙化灶，未见肩袖撕裂（图2）。
13例进行了最短1个月的保守治疗，包括休息，冰敷，物理治疗，口服消炎止痛药物和增强肌力训练等。
1.4 手术方法
14例均采用全身麻醉，均采用半坐卧位（beach chair）。关节灌注液为等渗盐水，每3000ml加入10g/L肾上腺素1~1.5mg。采取控制性降压，将收缩压控制在95~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规后入路（肩峰后外角下方2cm，内侧1cm）行盂肱关节检查，并建立前方入路(肩峰前外角前方2cm)，检查二头肌腱长头，盂唇，关节软骨有无合并损伤，并予相应处理。仔细检查肩袖关节侧，观察有无色泽改变，用探钩仔细触碰，有无肌腱变硬的区域。
经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路（肩峰外缘外侧3cm）。先用刨刀切除肩峰下滑囊，观察肩峰下表面有无撞击表现（图3）。如存在毛糙、纤维化等撞击表现，并且术前X线片证实为Ⅱ型肩峰者，行前肩峰成形术[7]。本组4例行前肩峰成形术。
如果钙化灶位于冈上肌腱表面，则容易识别并加以清理（图4）。如钙化灶位于肌腱内部，则采用与检查肌腱关节侧相同的方法，确定钙化区域，可应用硬膜外针穿刺可疑区域，如位置正确，针芯内会发现钙化物。确定钙化区域后，沿肌腱纤维走行方向切开肌腱上表面，长度不超过1厘米，这时，由于钙化物内部或关节灌注液的压力，钙化物往往会自行溢出，钙化物通常呈牙膏状或干粉状（图5）。用刮匙和刨刀尽可能清除钙化物，但使用刨刀时注意不要损伤腱组织（图6）。
彻底清除钙化灶后，检查肩袖缺损区域，如深度超过肌腱厚度的50％，应修复肩袖。可采用侧侧缝合，也可采用锚钉行止点重建。本组4例采用侧侧缝合1至2针， 2例直接应用锚钉1个行肩袖止点重建（图7a,b）。
1.5 术后康复
如果未缝合肩袖，康复过程与肩峰成形术后相似。术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢，麻醉恢复后即开始主动活动肘，腕及手部。1~2d后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，2至3周后开始主动活动，6周后开始三角肌及肩袖抗阻肌力训练，通常2~3个月后活动范围达到正常，3~4个月基本恢复日常生活。6个月后恢复正常工作。
1.6疗效评价及分析
采用美国加州大学（UCLA）肩关节评分标准[8]。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分，功能评分10分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。低于28分者为不满意。
行手术前后配对资料t检验，应用SPSS11.5软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 术中所见
关节镜检查示6例钙化灶位于冈上肌腱表面，8例位于冈上肌腱内。
合并损伤包括2例上盂唇前后（superior labrum anterior and posterior,SLAP）Ⅰ度损伤，8例肱二头肌腱长头腱腱鞘炎，给予修整。
2.2 疗效
随访时间1～5年，平均32个月。术前评分7～19分，（13.3±3.9）分；术后评分28～35分，（32.0±2.9）分，手术前后有显著性差异(t=－12.486,P=0.000)。优7例，良7例，优良率100%。各项评分详见表3。
6例无疼痛，7例偶感轻微疼痛或不适， 1例剧烈运动或特殊动作疼痛。7例完全正常活动，5例可从事肩以上水平工作，2例可从事多数家务劳动。
术后主动前屈及外展角度：13例大于150°，1例120°～150°之间。
术后前屈及外展肌力：5级9例，4级5例。
表3 14例手术前后UCLA评分比较( ±s) 分
术前后 总 分 疼 痛 功 能 前屈角度 前屈肌力
术前 13.3±3.9 2.3±0.7 4.0±1.6 3.1±1.8 3.9±0.5
术后 32.0±2.9 8.7±1.3 8.7±1.5 4.9±0.3 4.6±0.5
t 值 －12.486 －17.198 －6.600 －3.617 －5.078
P 值 0.000 0.000 0.000 0.003 0.000
所有病例术后均复查X线片，1例有钙化物残留，术后3年随访时疼痛评分为6分，其余患者疼痛评分均在8分以上。
14例均恢复日常生活及运动，对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。
3 讨论
文献报道肩袖钙化性肌腱炎的发病率在2.7%至20%[1]，多数患者通过药物、物理治疗、针刺、封闭等治疗可获得满意的效果。有作者采用震波治疗，结果令人满意[9]。对于保守治疗无效的患者，手术清除钙化灶是有效的治疗方法。我们认为，关节镜治疗肩袖钙化性肌腱炎的指征包括：(1)肩部疼痛持续存在，经正规保守治疗六个月以上无效，影响正常工作，生活者。(2)疼痛急性发作，保守治疗不能缓解。(3)对于不愿接受较长时间保守治疗的患者，可直接进行关节镜手术。
确定钙化区域是手术的关键之一。因钙化灶有自行吸收的可能，术前应再次拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片，确定钙化灶的大小和初步位置。有条件者应行核磁共振检查，进一步明确其位置，并可了解肩袖损伤的程度。有些钙化灶位于肌腱滑囊侧浅层，肌腱表面局限性隆起，易于辨认。有些则位于肌腱内部，难以发现。我们体会，第一，注意肌腱滑囊面有无局限色泽改变，钙化区域表面往往发黄；第二，钙化区域往往较周围组织硬化，应使用探钩仔细触碰肌腱表面；第三，对于可疑区域，可用硬膜外针穿刺，如位置正确，针芯内会发现钙化物。
钙化物清除是否彻底与术后疼痛的关系，仍存在分歧。Giuseppe等[1]认为钙化物残留与术后疼痛关系密切，Romain等[3]认为残留的钙化物可逐渐被吸收[1-4]，对最终疗效无明显影响。尽管存在争论，但作者们均认为术中应尽可能清除钙化物。我们对此持同样观点，术中结合使用刮匙及刨刀，手术结束前应充分冲洗肩峰下间隙，清除残余钙化物。但在使用刨刀时应十分小心，避免损伤正常腱组织。本组中，1例术后残留少量钙化物，肩部疼痛程度较其余患者均重。
对于是否行肩峰成形，目前仍有争论。有人认为对手术效果没有影响。我们认为，尤其对于慢性期患者，很难区分疼痛是由钙化灶还是肩峰下撞击引起。我们在术前常规拍摄冈上肌出口位X线片，术中如发现肩峰下表面有撞击磨损表现，肩峰呈Ⅱ型或Ⅲ型，则行前肩峰成形术。
钙化灶清除后，肩袖内部会遗留一定的缺损，对此，多数学者建议进行缝合。我们认为，如损伤的深度较浅，术后可以自行修复，但如滑囊侧损伤深度超过肌腱厚度的50％，术后有可能发展为全层撕裂，术中应予修复。
我们认为，关节镜下钙化灶清除术有许多优点：①可以发现并处理关节内其他病变。②可以评价肩峰下间隙的病变，包括肩峰下滑囊炎及撞击表现，并予相应处理。③三角肌损伤轻微，术后早期即可开始功能锻炼，恢复快；④手术创伤小，术后疼痛较轻。
4 参考文献
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浙公网安备
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