内引流法治疗食管癌、贲门癌术后吻合口瘘

经瘘口置管引流治疗食管癌、贲门癌

术后吻合口瘘的临床分析

江苏省肿瘤医院胸外科  俞明锋  蒋明

 介入科  尹国文 徐卫东　

 江苏省肿瘤医院胸外科俞明锋

The analysis of the postoperative anastomotic leakage in esophageal and cardiac cancer patients that were treated by inserting the drainage tube into the abscess cavities through nasal esophageal fistula

摘要：目的　探索经食管瘘口置入引流管治疗食管纵隔瘘的价值。方法　对2000～2004年间手术切除的食管贲门癌3308例中发生吻合口瘘性脓胸的43例临床资料进行回顾性分析。其中3例食管纵隔瘘采用复尔凯导管经鼻腔经食管瘘口置入纵隔脓腔。经引流管接负压引流脓液，根据引流量及时调整引流管的位置和拔出引流管。结果　置管后23ｄ左右纵隔脓腔消失，经瘘口引流管完全拔出，患者可顺利进食。结论　经食管瘘口置入引流管治疗食管纵隔瘘，可有效治疗吻合口瘘，操作技术简单、费用低、创伤小，患者易于接受，是值得推广的新技术。 

ABSTRACT：OBJECTIVE：To investigate the value of treating mediastinoesophageal fistula with inserting the FLUCARE tube into the abscess cavities through nasal esophageal fistula. METHODS: The data of 43 cases of pyothorax due to postoperative anastomotic leakage in esophageal and cardiac cancer patients were analyzed retrospectively. Three patients with mediastinoesophageal fistula were treated by inserting the “flocare tube”  into the abscess cavities through nasal esophageal fistula. The liquor puris were drained through negative pressure and the sites of the drainage tube were adjusted in time according to the quantity of drainage until withdrawal of the tube. RESULTS: The drainage tubes could be pulled out about 23 days with disappearance of the abscess cavities and the patients could intake normal diet without difficulty. CONCLUSIONS: The method of treating mediastinoesophageal fistula with inserting into the abscess cavities through nasal esophageal fistula is a safe, microinvasive economic and acceptable, worthy to be recommended.

KEYWORDS: Fistula; Drainage; esophageal and cardiac cancer

摘要：经食管-胃吻合之瘘口置管，负压引流胸膜腔、纵隔内感染灶，能配合经胸壁置管，充分引流出脓腔内容物，加快脓腔的缩小直至消失。从而促进瘘口、窦道的早日愈合。此法简便易行，减少了多次胸腔引流和剖胸引流的创伤，使吻合口瘘的愈合时间明显缩短。对食管-纵隔瘘疗效尤为显著。

关键词：食管癌贲门癌  吻合口瘘  引流

                     临 床 资 料

1.    临床统计：自2000年-2004年底，本科共发生食管癌、贲门癌术后吻合口瘘43例，占同期手术的1.3%。其中颈部吻合口瘘13例，占30.2%（13/43）。食管-纵隔瘘3例，占7%（3/43）。胸内吻合口瘘23例，占54.5%（23/43）。胃瘘4例，占9.3%(4/43)。另因食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄行食管扩张术，术后发生食管纵隔瘘4例。

2.    治疗方法：颈部吻合口瘘、胸内吻合口瘘、纵隔瘘均行保守治疗。3例纵隔瘘行经瘘口置管引流。2例胸瘘加经瘘置管引流。4例胃瘘行开胸修补术。食管扩张致食管纵隔瘘：3例常规保守治疗，1例开胸引流治疗。

3.    治疗结果：经部吻合口瘘平均愈合时间为12天；胸瘘平均愈合时间为42天；纵隔瘘平均愈合时间为23天；2例胸瘘加经瘘口置管引流愈合时间为36、34天。食管扩张致食管纵隔瘘4例经常规治疗均死亡。2例胸瘘置食管支架术后第10、13天死于大咯血。其余皆痊愈出院。

                       讨      论

食管癌、贲门癌手术后并发吻合口瘘，是食管癌、贲门癌术后常见的严重并发症。多年来，随着临床经验的丰富和吻合技术的日趋成熟，临床工作者尝试了多种吻合方法，使吻合口瘘的发生率明显下降。但食管贲门癌术后吻合口的愈合受多重因素的影响。如：吻合口周围的胃、食管的血运、吻合口的张力以及病人的身体状况、术前放疗、化疗等等，这些都对吻合口的愈合直接产生影响。也使吻合口瘘不能完全避免。因而，如何使瘘口及早愈合也是临床医生最为关心和追求的。

食管癌、贲门癌术后并发吻合口瘘在时间上一般分为早期瘘和中晚期瘘。早期瘘常与吻合技术有关，中晚期瘘则多与吻合口的血运有关。早期瘘多合并有的高热等急性中毒症状，临床上通常多运用经典的“三管疗法”（引流管、胃管、营养管）。后期随包裹性脓胸的变化常需要多次行胸壁置管引流，既增加了病人的痛苦,又在治疗上处于被动。

因食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄行食管扩张术而并发的食管穿孔为急性食管纵隔瘘，急性中毒症状严重。早期发生瘘诊断较易。病人常有胸背部剧痛，发热、胸闷气短、呼吸困难，纵隔气液平或颈部气肿等发生。临床上通常采取的治疗方法是再次开胸手术修补加纵隔引流术。但此时的病人往往身体状况很差，常不能耐受剖胸手术的创伤。但临床处理如不到位病情可能迅速恶化，甚至死亡。本组4例食管扩张术后并发穿孔，3例保守治疗，1例剖胸引流，4例皆死亡。 食管癌、贲门癌术后并发食管纵隔瘘，多为迟发性吻合口瘘。这时因吻合口周围已发生致密的粘连，而形成纵隔包裹性脓肿，引流很困难，在治疗上是比较棘手的。随着临床经验的丰富，术后检测手段的进步，食管、贲门癌术后吻合口纵隔瘘和术后因吻合口狭窄而行食管扩张而造成的食管穿孔诊断和治疗水平也在不断提高。

笔者在吻合口胸膜腔瘘中后期和吻合口纵隔瘘的治疗中采用了在介入条件下通过碘油造影了解瘘口及脓腔情况，然后将粗细适宜的在x线下显影的多孔胃管（如复尔凯管）小心调整置入，经瘘口达包裹性脓胸或纵隔脓肿的底部，接负压引流。注意调整负压的大小。如负压太大容易形成胃液倒吸，笔者认为负压维持在6—8cmH2O为宜。置管后2周内加每天行低压冲洗脓腔以清除腔内粘稠之脓液。在持续负压吸引下，能充分引流脓腔内容并使包裹性脓腔迅速缩小。再加上胸壁引流管、营养管的协同作用，能使吻合口瘘能逐渐早日愈合。

通常2周后脓腔即成为紧紧抱绕引流管的窦道。此时可选择逐渐退管的方法来缩小消灭窦道。退管时一定要依据临床、X线造影情况缓慢退管。通常每次退管不超过3cm。1--2周左右引流管大部被退入食管腔。继续负压吸引1周可拔管观察1周，无特殊情况即可考虑口腔逐渐进食。

对难治性吻合口纵隔瘘，一般情况下，手术修补引流术创伤大，患者难以接受，而一般的保守治疗则不能解决脓液的引流问题。采用复尔凯胃管经瘘口达脓腔底部负压引流术，放置简单。介入下先放入导丝再置入引流管，比较精确到位，不会对瘘口产生不良影响。通过碘油造影观察到，置管3天后脓腔即开始明显缩小。2周后即成为包绕引流管的窦道。随着逐渐退管，一般2周窦道即基本消失。引流管退入食管腔后，再保持负压1周，这样吻合口就基本愈合，可逐渐口腔进食，1周后可拔除十二指肠营养管。改为完全口腔进食。

食管癌、贲门癌术后纵隔瘘的治疗方法很多，根据病人的实际情况可行不同的选择。本文提供的经瘘口置复尔凯胃管负压引流术，对食管穿孔、吻合口瘘合并纵隔脓肿或吻合口胸膜腔瘘后期的包裹性脓胸的病例，通过此法都能得到积极的有效治疗。这是笔者在临床工作中的一点经验总结，供参考。

参 考 文 献 （略）