如何诊断重症肺炎（2）

实验室检查

血、尿、便常规

1血常规：重点关注白细胞及其分类，红细胞、血红蛋白及红细胞压积，血小板计数。意义：①了解感染严重程度，②指导液体复苏。其中，血小板进行性下降多提示预后不良。

2尿常规：重点关注尿PH，SG，WBC，RBC，亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染，②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。其中，亚硝酸盐阳性较尿白细胞更能说明泌尿系感染存在，重症患者尚需警惕酮症的出现。

3便常规：重点关注便潜血试验。意义：警惕消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。

生化检查

包括乳酸、肝功能（转氨酶、胆红素、白球比），肾功能（肌酐、尿素氮），血糖，电解质，白蛋白等监测指标。其中乳酸≦4mmol/L多提示预后不良，而乳酸持续时间较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。

动脉血气分析

SP患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注PH，PO2，PCO2，BE，HCO3-。意义：①维持机体酸碱平衡，②改善缺氧、纠正CO2潴留，③协助机械通气患者呼吸机参数调整。

凝血功能

重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血（DIC）的发生。故凝血四项及D-二聚体等检查应做为SP患者的常规检测和监测指标。

C反应蛋白

可以较好的反应机体的急性炎症状态，敏感性高。但对于感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别。CRP>10 mg/L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。

降钙素原（PCT）：

PCT是细菌或真菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。正常参考值<0.05μg/L。PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下：

1 PCT<0.25μg/L时，可不使用抗菌药物进行治疗。

2 0.25≤PCT＜0.5μg/L时考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗。

3 PCT≥0.5 μg/L时强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗。

4 PCT在2-10μg/L提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗方案。

5 PCT ≥ 10 μg/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。

建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。

病原学诊断

SP患者推荐病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。

1微生物标本检测：应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（痰涂片及痰培养）。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测[19]，插管患者可进行抽吸物培养。目前细菌学的标准为呼吸道分泌物细菌计数大于10*5cfu/ml，肺泡灌洗液>10*4cfu/ml及防污染毛刷>10*3cfu/ml即可判定阳性结果。

1.1痰标本要求[19]：（1）采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。（2）送检：尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24 h内处理。（3）实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1：2.5）。

1.2血培养标本要求：（1）采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管去学。以正在畏寒、寒颤前半小时为佳或停用抗菌药物24小时后。每日每名患者采血2次，间隔0.5-1.0小时；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10:1为宜。（2）送检：采血后应立即送检，最好2小时之内，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义（除外污染）。

1.3肺泡灌洗：对于有条件的医院，还可以肺泡灌洗液可进行涂片，培养及分子生物学诊断。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液（BALF）标本进行检查的阳性率可能更高。

1.4病毒分离：病毒分离为实验室检测的“金标准”；从呼吸道样本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。

1.5肺炎支原体分离培养法：MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊断的“金标准”，传统的细胞培养法临床已基本不用，多为科研及回顾性诊断。快速培养法是近年来兴起的一种检测手段，利用MP生长代谢的酸性产物使培养基液体中指示剂颜色发生改变来判断MP生长。24 - 48 h内即可出结果，但对于真菌及耐药菌而言，易有假阳性出现。

1.6真菌的微生物标本及检测：标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3）在未留置尿管的情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或见念珠菌管型；（4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（尿念珠茵>105 CFU/ml）；（5）更换尿管前后的2份尿样培养呈酵母菌阳性（尿念珠菌>105 CFU/ml）；（6）气道分泌物[包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本]直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析案等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或ß-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续2次阳性。