楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用

        肺结节的切除，其实是包括结节在内一定范围的周边正常肺组织的切除，经常有患者问我，为什么不是仅仅把结节抠出来，这就涉及到手术切缘的问题，仅仅结节切除是不够的，我们还需要保证切除的结节周边有正常的肺组织做缓冲，这个缓存地带就是切缘，结节离切除的肺组织边界最近的距离就是切缘，一般在病理报告上会体现出来，就是切缘阴性，也就是切缘没有肿瘤。对于肺肿瘤来说，切缘阴性是最低的要求，当然我们也希望肿瘤离切缘越远越好，这就越不容易出现复发，对于一些磨玻璃结节，我们采取亚肺叶切除的方式，要求是切缘大于2cm或者切缘大于结节的直径，切缘足够是好事情，但是切除的越多，剩下的肺组织就越少，外科医生总是在切缘足够和保留尽量多的肺组织之间达到平衡，这个平衡的掌握一方面依赖于外科医师对结节判断的临床经验和手术技巧，更很重要的方面，依赖于大量的临床数据的总结。正是在大量的循证医学数据支撑下，肺结节的切除，发展到现在主要表现为三种形式：楔形切除，肺段切除和肺叶切除。

我们通常将肺切除方式分为肺叶切除和亚肺叶切除，这样区分最重要的出发点还是因为肺叶切除依然是I-II期肺癌以及部分可切除的III期肺癌最标准的手术方式，下图1截取自2020年CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南。我们可以看到开放切口或者微创技术下的解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫都是肺癌的标准治疗。

                   图1.CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南

肺叶切除是标准化治疗，但是随着小结节发现的越来越多，分期越来越早，在临床诊疗过程中发现，对于一部分很早期的肺癌，亚肺叶切除和肺叶切除具有一样的预后，这就给外科医师新的思考，如果不需要切除肺叶，预后也一样，很明显，亚肺叶切除可以保留更多的肺功能，患者的生活质量明显优于肺叶切除，这也是亚肺叶切除这些年兴起的最重要的原因。

亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，虽然两者都是切除一定大小的肺组织，但是操作起来难度是截然不同的，见下图2演示的是楔形切除右肺上叶小结节，楔形切除B提示右肺上叶小结节，楔形切除A提示的是手术操作过程，对于楔形切除而言，只需要把病变组织提起来，然后用一次性切割器切断即可。肺段切除B提示的是右肺上叶尖段结节，肺段切除A提示的是手术过程，和楔形切除不同，肺段切除需要单独处理肺段的动脉，静脉尤其是支气管，因此肺段切除的范围是固定的，就是肺段支气管所属的全部肺组织。

图2. 肺段切除和楔形切除图示

肺段切除由于对段支气管和段门动静脉的精确解剖和处理，因此肺段切除和肺叶切除一样，都称之为解剖性切除。我们可以这样比喻一个肺叶，比如右肺上叶见下图3，有三个肺段，尖段S1，后段S2和前段S3，我们可以把上叶比喻成一颗树，这三个段就是上叶这颗树的三个大分支，一般来说淋巴结都是沿着支气管分部的，外周的小结节，如果有淋巴结转移，一般也是先汇合到段支气管根部，然后再汇集到叶支气管根部，肺段切除说到底就是把带有树冠上小结节的完整树杈切除，自然也就将小结节全部引流途径的淋巴管和淋巴结切除干净了。楔形切除就是将树冠上小结节以及周围一些正常结构切除，但是由于没有对引流区域的根部支气管和动静脉进行处理，因此对于恶性小结节的处理更推荐解剖性肺段切除。同理，如果把S1和S2,S3一起切除，就是肺叶切除。肺段和肺叶切除都是解剖性切除，但是楔形切除就不是解剖性切除。

图3. 肺叶段示意图

亚肺叶切除目前主要适用于以下情况：（1）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（2）直径≤2 cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃(ground-glass opacity, GGO)成分>50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；病理为原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）或微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA）；（3）亚肺叶切除要求：应保证切缘 ≥2 cm或≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样。

楔形切除一般适用于在外周1/3带的小结节的处理，如果一个小结节位置很深，尤其是距离肺门很近，楔形切除是无法实施的，下图4，5显示的是近期我的一个手术患者，女性，42岁，左肺上叶尖后端实质性小结节，消炎后复查没有变化，从下图可以看到，结节位置很深，这么深的结节，没有办法把结节提起来，楔形切除也就无法做到，只能选择肺叶切除或者肺段切除。我选择了做尖后段切除，术中冰冻病理和术后病理都是微浸润腺癌，对于这个患者而言，肺段切除是最好的方式，尖后段切除只损失了左肺上叶1/3的肺功能，效果预后和肺叶切除是一样的，无疑肺功能的损失可以忽略不记，生活质量和术前几乎无影响。患者反映除了伤口略有疼痛外，手术后几乎感觉不到呼吸和术前有什么不同。达到根治的良好效果又保存患者的肺功能和生活质量，的确是外科医师最终的追求。

图4，5左肺尖后段微浸润腺癌