应用人工髋关节治疗帕金森病人的髋部病变

李宏键1  刘 伟1  李宗勇2云南省第一人民医院骨科李宏键

1 云南省第一人民医院 骨科 （昆明 650031）  2 云南省墨江县人民医院 骨科（云南 墨江 655700）

【李宏键，刘伟，李宗勇。应用人工髋关节治疗帕金森病人的髋部病变[j].中国医药指南;2006,4(7)：970-972。】

摘要  目的：探讨人工关节置换术在患有髋关节病变的帕金森病人中应用价值和手术方法。方法：1998年2月～2004年4月对16例患有髋关节病变的帕金森病人进行人工关节置换术。经2～8年随访，术后一年进行按Harris评分标准进行评价。结果：16例患者术后伤口均一期愈合， Harris评分标准：优4例；良3例；可5例；差2例，失访2例。结论：人工关节置换术在帕金森病人中的应用是一种安全有效的方法。术前综合评估患者，对术中发现髋关节内收挛缩的患者需行内收肌切断，同时内科治疗和康复训练是髋关节术后巩固疗效的关键。

关键词  人工髋关节；关节置换术；髋关节病变；帕金森病；康复训练

帕金森病(Parkinson’s disease， PD)是一种常见的中枢神经系统退行性疾病， 帕金森病发病率较高，主要好发于中老年人。我国在60年代由王忠诚院士牵头组织的普查结果，帕金森病的患病率为81/10万，随着老龄化社会的到来，帕金森病的患病人数有增加的趋势欧美发达国家60岁以上人群发病率为千分之一，患病率可达百分之一[1]。帕金森病属于运动障碍性疾病，患病后出现肢体震颤、僵直、运动迟缓和姿势平衡障碍以及植物神经症状，病情呈进行性加重，严重限制病人的活动能力，平衡机能和影响病人的生活质量。易发生外伤骨折，特别是髋关节周围的骨折和病变给病人造成了极大的痛苦，也给社会和家庭带来了严重的负担，如果不进行积极有效的治疗，病人生存期明显缩短，晚期因长期卧床而死于肺炎、尿路感染等并发症。发病后常因创伤等原因致髋关节病变，部分患者需行人工髋关节置换治疗。目前很少有系统报道，仅在老年髋关节周围疾病的治疗中作为一种少见合并症零星报道。本组总结了1998年2月～2004年4月对16例患有髋关节病变的帕金森病人进行人工关节置换术，经2～8年随访，进行疗效分析及经验总结，报道如下。

1.  临床资料

1.1 一般资料

1998年2月～2004年4月对16例患有髋关节病变的帕金森病患者行人工髋关节置换术，其中男11例，女5例；年龄62～78岁，平均70岁；股骨颈骨折12例，其中Garden’s III 型7例，IV型5例；股骨颈骨折闭合复位术后，股骨头缺血坏死1例，骨折不愈合2例；髋关节骨关节炎1例。帕金森病诊断标准符合全国锥体外系疾病研讨会通过的诊断标准[2]。帕金森病病史3～20年，并经过神经内科系统治疗。

1.2  治疗方法

术前评估术侧肌力不低于4级，请神经内科会诊，在围手术期前后予以帕金森病治疗，提高手术耐受力。假体选择适应证：65岁以上的新鲜移位型股骨颈骨折；闭合复位内固定失败；髋关节在骨折以前已存在疾患；健康情况差预期寿命不超过15年或合并帕金森氏病、偏瘫等疾患不能耐受多次手术者，因骨质疏松严重内固定容易失效而假体置换可选用骨水泥型全髋关。与荣国威的意见一致[3]。高龄75岁以上新鲜股骨颈骨折骨，预期寿命不超过10年，活动能力低手术耐受差的给以人工股骨头置换。本组骨水泥型全髋12例，人工股骨头4例。均采用髋关节后外侧切口入路。手术时间50～120min(平均80min)，输血100～600ml(平均300ml)。术后要与康复医师综合制定个体化的康复治疗的目的和计划。根据病情尽快开始主动活动，床上进行髋部及肢体肌力锻炼，在专人陪护下1～2周完全负重下地。

1.3  手术步骤

患者先平卧位，麻醉成功后检查如发现髋关节内收和屈曲挛缩者行内收肌切断术，以保证稳定关节活动范围和术中复位。再改标准侧卧位，行后外侧切口，切开皮肤皮下组织，显露臀肌筋膜，保留臀大肌股骨返折部，沿肌纤维分开臀大肌，在距股骨止点1cm处切断股方肌和后旋诸肌，以便术后缝合梨状肌和股方肌减少后脱位的发生。其余同常规行人工关节置换术。

1.4  结  果

术后给以皮肤牵引外展位制动，两腿间夹三角枕，麻醉清醒后鼓励进行等长肌肉舒缩训练，48小时后CPM训练1-2h/天，3-4天在康复师指导专人保护下逐渐下床站立训练，1-2周完全负重行走。伤口均一期愈合，无感染及血管神经损伤发生。终生神经内科抗帕金森病治疗。经2～8年随访，术后一年按Harris评分，即功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分。获90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，少于70分为差。本组优4例；良3例；可5例；差2例，失访2例。4例在术后2年内死亡，5例在术后5年内死亡，其中死于内科疾患7例，意外颅脑损伤死亡2例。1例人工假体无缺陷状态下在术后7天、4月及2年发生人工关节脱位。

2.  讨  论

2.1人工髋关节置换术在帕金森病患者中的选择

髋部骨折在帕金森病患者较为普遍。原因在于帕金森病属于运动障碍性疾病，患病后出现肢体震颤、僵直、运动迟缓和姿势平衡障碍以及植物神经症状，病情呈进行性加重，严重限制病人的活动能力和影响病人的生活质量，易发生外伤骨折。帕金森病药物治疗可以致体位性低血压，而体位性低血压和平衡失调同时存在能够加剧这类病人平衡和保护机能的丧失，受到轻微创伤即可发生髋部骨折。

Garden’sⅠ～Ⅱ型骨折帕金森病人，大部分学者采取坚强的内固定。因为临床经验表明，尽管帕金森病患者有震颤、不自主运动和僵硬，但骨折仍可愈合[4]。本组中有3例为股骨颈骨折后髋关节病变有较大的构成比，是否早期采用更为积极的治疗有待进一步研究，该组患者的骨愈合能力和预期寿命低于普通人群。帕金森病病情呈进行性加重，严重限制病人的活动能力和影响病人的生活质量。尽快恢复伤前行动机能尤为迫切。

Garden’s Ⅲ～Ⅳ型股骨颈骨折的帕金森病患者治疗则达成如下共识，患侧肌力4级以上采取人工髋关节置换术。治疗的目的是减少卧床的并发症，尽快使患者恢复到骨折以前的状态，并能有效缓解疼痛。对帕金森病患者髋部病变，股骨颈骨折的患者，选择体质较好，生理年龄年轻的行人工全髋关节置换术。对新鲜骨折心肺功能差但能耐受手术的老年患者行人工半髋关节置换术。对严重的帕金森病患者，或帕金森病病情进行性加重，伴有心、脑、肾病等其他脏器病变不能耐受手术，或伴有感染病灶，伴有肢体瘫痪不能运动行走，全身或局部骨质疏松者列为禁忌证[5]。

2.2人工髋关节置换的风险及预后

帕金森病患者关节置换术后的长期结果与患者神经系统疾病进展有关。本组经验表明总体上髋关节置换的早期功能是好的，16例患者术前不能行走，或行走困难。术后11例能参加基本社会活动。有9例患者可以独立行走。3例患者需借助拐杖。只有2例人工股骨头置换术后疼痛缓解，行走功能差，手术效果不理想。2例失访。9例病人较短时期内死亡，预期寿命低于同年龄组别。

1例在无全髋置换缺陷状态于术后7天发生一次后脱位；术后4个月及2年分别发生后外侧脱位极为罕见。详细报道如下：患帕金森病20年62岁女性患者，右侧股骨颈骨折闭合复位加压空心钉内固定术后4年股骨头坏死，给以骨水泥型全髋置换及内收肌切断。术后右髋膝疼痛消失，5天保护下行走，7天自行双下肢内收内旋极度下蹲右髋后脱位，激烈疼痛，右款屈曲内收短缩弹性固定，立即全麻下闭合复位，外展位皮肤牵引至术后7周恢复下地行走。术后3月能自行上下4楼，Harris 评分93分。术后4月，3天内联系2次摔伤右髋关节，卧床休息一周不能行走轻度疼痛入院，右下肢短缩3cm，大转子上移会阴增宽。X片示右髋后外侧脱位，假体无松动。全麻手法不能复位经后外入路切开复位，检查假体无松动，外展制动限制屈髋3个月，术后一年评分87分。术后2年再次外伤不能行走2周，发现后外侧脱位，第二次切开复位。术后6年评分70分，生活部分自理，室内短距离步行。

2.3个体化的系统康复治疗

帕金森病不仅破坏人的运动机能，而且对学习和智力均有影响。康复治疗不能改变疾病本身的进程和结局或疾病直接损伤，康复治疗的努力对术后病人减少继发性损伤障碍及功能残损有重要作用，可延缓病情发展，延长独立生活能力[6]。要与康复医师综合制定个体化的康复治疗的目的和计划极为重要，直接关系手术的疗效。

康复治疗的短期目标是：关节的充分运动，增加其功能范围，预防挛缩和纠正不正常姿势；预防或减轻废用性萎缩及肌肉无力，调整姿势、平衡反应及安全意识；提高步态功能；维持或增加肺活量、胸廓扩张及说话能力；维持或增加日常生活活动和功能独立，维持或改善耐久力。教会病人和家属能量保存的技术；帮助病人对慢性残疾的心理调整和生活方式的修正。

长期目标是：预防和减少继发性损伤障碍的发生，教会病人代偿策略，维持充分范围的功能能力；帮助病人和家属调整心理状态。促进全身机能最大限度减少人工关节术后的脱位和再发外伤骨折。要达到这些目标取决于对疾病的现实的认识和了解，包括其损伤和残损的结果。一般说每一治疗期间都应鼓励病人，必须尽可能活动和运动，但是运动必须与适当休息相结合，注意二者的平衡，保证病人不会疲劳和消耗，因此治疗活动最适宜的是次数少，时间短。要达到这些目标，需要得到病人的充分合作。后期的手术病人未再发生早期脱位与良好的康复计划和训练分不开。

2.4  人工髋关节置换的技术要点

有部分学者认为髋关节外侧直切口入路是一种损伤小，恢复快的手术入路[7]。Rothermel等认为由于帕金森病患者髋关节屈曲或内收肌挛缩导致手术困难[8]〔4〕。多因素统计分析证明后路手术途径会引起较高的脱位发病率，后路手术比前路和外侧入路更易引起髋关节不稳定的发生[9]。主张对帕金森病患者髋部手术优选髋关节外侧直切口入路。由于采取仰卧位手术，这种入路比较容易发现和处理内收肌挛缩。对术中发现有内收肌挛缩而严重影响关节稳定性的患者，需行内收肌切断术，以保证稳定关节活动范围和术中复位[4]。

忽视了外侧切口对髋外展肌止点的破坏，延长了行走恢复时间，增加了大转子股不愈合的可能，形成了新的骨折。并且外侧入路增加手术置入假体的难度，不为大部医生所熟悉，延长了手术时间，增加手术风险。后外侧入路对外旋肌的必要修复并不会增加后脱位的机会，关键是假体的无缺陷置入，术后系统的康复治疗和内科终身治疗尤为重要。本组1例经历3次脱位（包括外伤2次），假体无松动及翻修，并且最终稳定，假体的无缺陷置入是病人最终康复的基础。麻醉下检查内收肌紧张度，挛缩内收肌切断术对于提高关节活动度及预防术后脱位率是有效的基本的治疗方法。术中根据挛缩的情况作相应的松解，松解的同时应注意避免广泛的软组织剥离，防止软组织松弛造成关节周围肌力失平衡。

3．结论

对帕金森病患者髋部病变手术治疗，术前要详细检查下肢肌力、肌张力、关节活动度、挛缩畸形﹑预期生存年限等，综合考虑决定手术方式。术中要采用掌握最好的术式，减少手术并发症和手术风险，注意假体位置及角度，避免广泛软组织剥离，发现有内收肌挛缩而严重影响关节稳定性的患者，需行内收肌切断术，以保证稳定关节活动范围和术中复位。术后系统的康复治疗和内科终身治疗尤为重要，要与康复医师综合制定个体化的康复治疗的目标和计划，直接关系手术的疗效。要达到这些目标取决于病人及家属对疾病的现实的认识和了解，包括其损伤和残损的结果，需要得到病人的充分合作。帕金森病的康复治疗以运动疗法为主，针对的目标是帕金森病四大运动障碍:强直、少动、震颤和姿势反应异常以及由此而产生的一系列继发性合并症所致障碍的预防，手术病人长期疗效巩固大有裨益。，对智力缺损不能合作病人手术选择要慎重，可以列为手术禁忌证。

参考文献

 [1] 王忠诚,张建国.帕金森病的外科治疗现状和未来.中华神经外科杂志,2002：18(1)：1-3.

[2] 王新德.帕金森病及帕金森综合征的分类[J].中华神经精神杂志,1985,18：255.

[3] .荣国威.应注意老年人新鲜股骨颈骨折治疗的选择.[J]中华医学杂志,2005：85(46)：3241-3242.

[4] 张志士,徐卫东,羊国民.人工髋关节置换术在帕金森病人中的应用.中国矫形外科杂志,2004：12(21~22)：1739-1740.

[5] 徐卫东,吴岳嵩.帕金森病人的人工关节置换术[J].现代康复,2001,5：854～855.

[6] 方定华.帕金森病功能障碍的康复治疗.中国实用内科杂志,1999：(19)6：343-345.

[7] Harding K. The direct later approach to the hip [J]. J Bone Joint Surg (Br),1982,64：17～19.

[8] Rothermel JE, Garcia A. Treatment of hip fractures in patients with parkinsons syndrome on levodopa therapy [J]. J Bone joint Surg (Am),1972,54：1151.

[9] 徐卫东,吴岳嵩.人工关节置换术后脱位[J].中国矫形外科杂志,2001,8(3)：300.