子宫腺肌病药物治疗的几种常用方案

子宫腺肌病（简称腺肌病）是指子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层组织中，在激素的影响下，异位的子宫内膜组织引起周围子宫肌层出血、肥大和增生，导致子宫弥漫性增大。子宫腺肌病是一种女性常见病，不同报道中其发生率在5-70%。

子宫腺肌病患者的主要症状为月经量过多和痛经，约80%的腺肌病患者年龄在40岁以上，有症状的患者中50%经量过多，30%合并痛经，20%不规则出血，其他不常见的症状包括性交痛和慢性盆腔痛。手术治疗尤其是子宫切除术仍然是目前主要的治疗方法，适合年龄较大且无生育要求的患者。药物治疗主要被用于缓解痛经，减少月经量和保留或促进生育，适合年轻或有生育要求的患者。关于治疗子宫腺肌病痛经、月经过多及不孕的相关药物已经分别在之前的推送中进行介绍，今天我们从患者生育需求的角度介绍子宫腺肌病药物治疗的几种常用方案。子宫腺肌病的治疗需要根据患者年龄、生育要求以及病灶大小、位置综合考虑，遵循个体化原则选择治疗方案。

1、有生育要求患者的治疗

（1）近期要求生育且合并不孕患者的治疗
子宫腺肌病合并不孕的患者首选促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗后行辅助生殖技术助孕。GnRH-a治疗要求使子宫缩小至正常或接近正常大小，如治疗后子宫体积不缩小或辅助生殖助孕失败，以及子宫较大且为局灶性病灶（如子宫腺肌瘤）的患者，可考虑手术切除病灶再行辅助生殖技术助孕。

（2）要求生育不合并不孕患者的治疗
对于近期或即刻要求生育的子宫腺肌症患者，是否首选辅助生育技术助孕仍然存在争议。子宫腺肌病因病灶导致流产、死产、早产、胎膜早破以及胎盘早剥等妊娠不良结局高发，因此孕前给予GnRH-a预处理使子宫腺肌病病灶缩小进而改善妊娠结局是有益的。

一般认为，如年轻无症状或症状轻微且子宫大小正常或接近正常的患者，孕前给予3个月GnRH-a预处理后，可直接指导受孕或行辅助生育技术助孕；如年龄大于35岁特别是合并子宫较大的患者，主张GnRH-a预处理后行辅助生殖技术助孕。如患者的子宫较大，一般主张行辅助生育技术助孕，若患者不愿意行辅助生育技术助孕，则给予GnRH-a预处理3-6个月，使子宫接近正常大小后指导受孕；如患者的子宫大于孕3个月大小甚至更大，且估计短时间内不能使子宫缩小至正常大小或患者卵巢功能评估不理想，则应取卵后给予GnRH-a治疗，然后行辅助生育技术助孕。

（3）青少年或青春期子宫腺肌病患者的治疗
青少年子宫腺肌病患者除了出现临床症状需要处理外，最关心的是患者的未来生育问题，因而患者的子宫大小与病变严重程度是青少年子宫腺肌病治疗的关键。虽然有学者主张子宫接近正常大小且没有症状的青春期患者可随访观察，但多数学者认为不论患者有没有临床症状，一旦诊断应给予积极治疗以控制疾病进展。

①对于子宫小于孕8周的患者，首先考虑给予避孕药长期治疗，如避孕药治疗无效或有使用禁忌，则可选择放置左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）。由于青春期女性大多没有性活史，因此放置曼月乐必须征求患者和家属的同意。

②对于子宫大于孕8周而又小于孕3个月的患者，最好在GnRH-a预处理后再放置曼月乐，如患者没有放置曼月乐的适应证，则应长期口服避孕药。要注意的是，由于担心GnRH-a对骨形成和骨密度的潜在不良长期影响，给予GnRH-a处理的患者年龄应在18岁以上，因为女性大部分骨量在18岁以前积累。GnRHa长期用药期间应注意补钙及反加治疗，减少药物性低雌激素导致的副反应和不适。

③对于子宫大于孕3个月的患者，由于不论口服避孕药还是曼月乐治疗均难以获得满意的疗效，因此一般主张手术切除病灶后再用药物控制。如患者不愿意手术且年龄在18岁以上，则可考虑应用GnRH-a联合反向添加疗法长期治疗。

（4）暂时不要求生育患者的治疗

暂时不要求生育的患者主要包括单身女性，以及已婚妇女因各种原因暂时不能生育或暂时不想生育者，这类子宫腺肌病患者在不远的将来可能要求生育。其总体治疗方案与青春期子宫腺肌病患者基本相同，只是这类患者均已婚或大多数已有性生活史，因而在治疗方案上有更多的选择。可选择口服避孕药、放置曼月乐或GnRH-a治疗，总体原则是长期单用或联合用药以控制疾病进展，以便为将来获得更好的生育机会。

2、无生育要求患者的治疗

无生育要求、无临床症状且子宫腺肌病病灶轻微的患者可以考虑继续观察，暂不治疗。由于患者无生育要求，因而患者的处理就是针对月经过多和（或）痛经的治疗，可采取以下方法：

①如患者的子宫小于孕8周，可直接放置曼月乐或给予 GnRH-a处理后放置曼月乐， 但如子宫大于孕8 周，最好给予GnRH-a处理后再放置曼月乐。

②可采用地诺孕素、非甾体类抗炎药及中医中药等缓解痛经或月经过多的症状。复方口服避孕药也可以治疗子宫腺肌病，但如患者年龄大于40岁，则应慎重长期使用口服避孕药。

③如药物治疗无效，可考虑子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声等物理治疗，均无效或病情复发时可考虑子宫腺肌病病灶切除或根治性子宫切除术。