肝内胆管结石的手术治疗

肝内胆管结石的总体治疗原则为＂去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发，治疗方式包含手术治疗及非手术治疗，其中手术治疗包括传统手术及微创手术，主要手术方式为肝切除术、胆管切开取石术（含Ｔ管引流）、术中胆道镜取石、胆肠吻合（含必要的肝胆管狭窄修复整形）术及肝移植术；非手术治疗包括胆道镜取石（经皮经肝、经窦道）、经十二指肠乳头内窥镜治疗（含ＥＲＣＰ取石、十二指肠乳头括约肌切开、球囊扩张、经口胆道镜取石）、体外振波和钬激光等辅助碎石及药物治疗。也有人尝试应用化学栓塞病变区域肝胆管进而达到化学性切除的目的，但目前限于动物实验阶段，其安全性、有效性有待进一步深入研究。
手术治疗
肝切除术及术中胆道镜
肝切除术在肝内胆管结石治疗中的核心作用己被广泛接受，由于其能够彻底去除所切除部位的结石、胆管狭窄及肝实质变化，肝切除术为不二之选。但切除范围如何界定没有统一规范，不少医院套用肝脏肿瘤的治疗原则采取大范围的肝叶甚至半肝切除术。实际上，早期肝内胆管结石局限于某一肝段或亚肝段，彻底治疗应是彻底切除病变胆管，并尽量保存正常肝组织，治疗的着眼点应当从肝叶切除、半肝切除转向选择性的规则性肝段、亚肝段或局部胆管树切除，以恢复正常的肝、胆道的生理状态为目的。肝切除术尤其是左外叶、左半肝及右后叶解剖性肝切除能够彻底去除病灶及局部的胆管狭窄，从而达到更高的根治率，是否有结右及胆管狹窄残留是影响预后的关键因素，而单纯肝切除无法彻底避免肝内胆管结石的继发癌变，术后必须注意定期复查。术中胆道镜探查取石作为肝切除术的有力辅助手段，由于其兼有确定结石数目及位置的诊断作用及协助取石的治疗作用，大大降低了残石率及术后结石复发率，与此同时，术中胆道境能够直接观察胆管内部，直观判定胆管粘膜状态，有无胆管狭窄，并协助判断oddis括约肌功能，对疑似癌变部位也可直接取材活检，可避免部分病例结石及癌变的遗漏，目前己作为肝內胆管结石手术治疗中的常规操作。
1.2胆管切开取石及引流术
胆管切开探查取石、Ｔ管引流由于残石率高，术后复发率商，远期效果欠理想，目前己很少单独应用，一般配合术中胆道镜，作为肝切除等手术的辅助手术。也可采取经肝切面胆管残端胆道镜取石，必要时应用液电、等离子、钬激光碎石等治疗手段，打碎嵌顿或较大结石。胆肠内引流术在肝内胆管结石中的应用已久，主要是胆管空肠Ｒｏｕｘ－Ｙ吻合术。胆肠内引流术从根本上改变胆汁排泄的生理结构，废弃了oddis括约肌的＂阀门＂功能，－旦肠道压力增加，术后很容易发生返流性胆管炎。鉴于oddis括约肌的精细调节作用难替代，我们选择胆肠内引流术式时必须更加严格的把握手术指征。
肝移植植术
对肝内胆管结石伴终末期胆病，难以耐受常规手术治疗的患者，肝移植治疗是唯一有效的治疗方式，但肝移植手术复杂，费用离，风险大，肝源短缺是世界性难题。
本文选自胡建军，肝内胆管结石流行病学新特征。